二、创口愈合的病理生理改变
小梁切除手术如同机体的创伤一样，创伤愈合反应也是大概14天（2周）完成（图4-4-3A）。即是说，按照正常生理状态，理论上术后14天应当完成了创口（伤口）愈合整个过程（瘢痕化）。
小梁切除术后形成的滤过泡，实际上是通过了各种手段和方法，使本应正常愈合的滤过道变成“不正常”的、“有房水可以流出”的、未完全瘢痕化的滤过道，而结膜创口是牢固（水密）愈合的滤过泡。
这些手段和方法，主要是针对伤口愈合的每一步，使得原本两周就理应愈合的伤口愈合进程在时间上得以延长和在程度上得以减轻。这样，术后滤过道伤口愈合的增殖活跃期，由原来的2周，延长至术后3~4周（1个月左右），个别甚至1~2个月（图4-4-3）。因此，在增殖活跃期对滤过泡进行各种处理（调控）一般才是有效的，超过这一时期，如术后1~2个月以后，理论上是无效的（极个别有效）。
图4-4-3伤口愈合的病理生理改变
A：示意正常生理状态下伤口愈合的过程
B：示意在伤口愈合的每一环节进行调控。如在术中使用MMC、术后早期使用甾体和非甾体抗炎药物滴眼液等，都能在一定程度上延长伤口愈合反应的速度和降低愈合的强度
三、青光眼术后创口愈合的组织病理学
上述14天正常生理全过程可分为四个期：
凝血块形成期（1~3天）
增殖期（4~7天）
肉芽肿期（7~9天）
瘢痕形成期（10~14天）。
区分四个期的意义在于能针对性地对滤过泡进行处理。例如，术后第3天，眼压30mmHg，是滤过区瘢痕化了吗？没有，因为第3天仍处于凝血块形成期，眼压高的原因可能是：
①缝线过紧；
②巩膜瓣下有凝血块支架形成；
③内滤口阻塞（出血、未剪穿的巩膜瓣下角膜缘组织块、周切口有粗大睫状体堵塞创口等）。建议排除③情况后，给予按摩或拆线处理。这时候给予活血化瘀药（如复方血栓通胶囊）口服2~3天，随着积血块溶解，滤过道会重新开放，按摩可以隆起。
四、青光眼术后创口愈合过程的调控有哪些方面？
包括：手术技术；药物性调节；眼球按摩、拆线；针刺分离；其他，如激光封闭粗大的结膜血管（参考第二章第二节图2-2-1）、非药物性调节（术区填充物）、光动力学治疗基因调控等。下文问题五~七解答分别叙述。
五、手术技术在调控术后滤过泡的作用
手术技术是调控滤过泡最重要的一个方面。原因是因为，如果手术不规范、不成功、并发症多，谈何滤过泡调控呢！怎么理解？举个简单例子：如果术后第一天发生浅前房或前房积血，你是去先处理并发症还是滤过泡呢？肯定是去先处理浅前房或者前房积血！所以规范、精的手术操作、最大限度减少并发症是成就一个有功能滤过泡的基本条件。
从另一个角度看，所谓滤过泡的处理，应当是在规范的手术结束后进行的，出现了并发症，要做的事情是处理并发症，而不是创口愈合问题。所以手术操作的每一步都很重要，每一步都直接影响到术后滤过泡的发展，请参考本章第二节。这里从调控滤过泡的角度再简要赘述一些要点：
1.结膜瓣的制作与缝合是形成滤过泡最基本的条件无论是制作以角膜缘为基底还是穹窿部为基底的结膜瓣，都应完整、整齐，防止对合不良、渗漏。一旦结膜不完整、破损、对合不好、发生渗漏，术后就无法形成一个完整的滤过泡。
结膜缝合有多种方法，但无论何种方法，都应以达到切口的牢固闭合或水密状态为目的，防止术后伤口渗漏。
纸样菲薄的结膜应采用褥式缝合，若采用连续缝合则采用先松动缝合、后拉紧的方法；角膜缘的切口，应该覆盖透明角膜1~2mm，可以有效防止结膜后退。结膜游离端还可以用10-0可吸收线连续缝合。参考第二章第二节问题九解答、第四章第二节问题五~八解答、第四章第三节问题二解答。
2.巩膜瓣大小、厚薄、位置的选择建议“宁大勿小、宁厚勿薄”，且滤过区尽量不烧灼止血！巩膜瓣一般3mm×4mm，“宁大”意思是稍大的巩膜瓣，可以弥补滤过过强的机会更大，巩膜瓣缝合对合好的机会也更大；巩膜瓣厚度一般1/2或2/3，太薄容易穿破、针孔漏水、对合不好，“宁厚”能最大限度减少这些并发症的发生。
剖切巩膜瓣时，建议要细致止血，不可烧灼成一个个“坑”，烧灼太厉害，容易引起组织挛缩，导致缝合时对合不好，建议在滤过区域尽量不烧灼止血，可把周围的血管止血即可。参考第四章第二节问题九～十一解答。
3.“Ⅱ度放房水”的作用“I度”放房水，指的是常规在侧切口处所做的前房穿刺，它不是必需，但有必要：缓解高眼压，减少眼内出血等并发症；通过侧切口注入BSS，可以有效调试巩膜瓣滤过量的多少。“Ⅱ度”放房水：在做巩膜瓣下角膜缘组织块切除时，先将周边虹膜剪一小洞，让后房水放出来。它同样不是必需，但值得推崇：显著减少虹膜膨出的机会，缓解后房压力。
通过两度放房水，眼内压力稳定，虹膜平伏，可以从容地夹起虹膜做周边虹膜切除术，同时通过减少对前房的搅动、减少对虹膜的刺激，因而术后炎反应轻。否则，由于对膨出虹膜和前房的搅动太多（初学者往往在此花费10分钟到半小时），术后炎症反应重，从而加重了术后滤过道的纤维瘢痕化进程。参考第四章第二节问题十四和十五解答。
4.巩膜瓣下角膜缘组织块切除口尽量靠前、在透明角膜区域操作。经典的小梁切除术被以为一定要切到小梁组织，所以切口往往偏后，因此很容易引起出血，因为“偏后”的切口下方就是虹膜-睫状突根部的位置。现代意义上的小梁切除手术已经被认识到，其实只要巩膜瓣下造个瘘口即可，因此，建议切口偏前，往透明角膜方向切除角膜或角膜-小梁组织，这样，能很好地避免切口因触及到睫状突而引起出血的机会。参考本章第二节问题十五和十六解答。
术中、术后出血多，一是加重术后炎症反应，二是凝血块容易阻塞滤过道，加快瘢痕化进程。因此，如何减少术中、术后出血机会，都是减少术后滤过道瘢痕反应的有效措施。
5.行周边虹膜切除时，虹膜夹起后要提起虹膜、避免剪切虹膜-睫状突根部，另外，虹膜周切口要大于巩膜瓣下角膜缘组织块切除口。提起虹膜剪切，能很好地避免切口因触及到虹膜-睫状突根部而引起出血的机会。
周边虹膜切除的范围不宜过小（应大于巩膜瓣下角膜缘组织块切除口大小），基底宽度至少应有2mm，以免因术后浅前房、用强散瞳剂或滤过泡按摩时，易致虹膜挤入瘘口和虹膜切口出现粘连闭合。在剪除过程中要注意瞳孔缘的形状与位置变化。对虹膜周切口细致的处理，对术后滤过泡相关问题的处理有很大帮助，如术后发生滤过泡扁平时，予以按摩，如果周切口过小，虹膜可能挤入巩膜瓣下角膜缘组织块切除口处，虹膜嵌顿、上窜。参考本章第二节问题二十一解答；本章第三节问题三十二解答。
6.巩膜瓣缝合水密/适中，前房形成稳定。无论哪一种结膜瓣的小梁切除术，巩膜瓣缝合都应相对水密缝合或少许滤过缝合。相对水密缝合是指巩膜瓣对合缝合后，通过从侧切口注入BSS，巩膜瓣没有见到过量滤过、前房维持稳定（同术前或稍浅）的状态。当然，将巩膜瓣“紧紧”缝合，不能算做相对水密缝合。参考第二节问题二十六解答。
推崇相对水密缝合的原因：
①临床上观察到，即使巩膜瓣缝合紧密，术后同样可以发生大滤泡和浅前房。因此，术中巩膜瓣相对水密缝合，可以减少这一部分患者发生浅前房的机会。事实上，临床效果十分显著；
②巩膜瓣缝合过紧，术后瘢痕化进程加快；缝合过松，伤口漏水，前房不能很好形成，术后将发生浅前房等一系列并发症。相对水密缝合是最可靠且有效地防止术后滤过过强的措施之一。通过相对牢固的巩膜瓣缝合，迅速恢复和维持正常的前房深度，防止术后早期（特别是术后前3~4天）由于房水过度流出而引起的低眼压、浅前房及脉络膜脱离等并发症；并在术后可以根据眼压、滤过和前房深度情况，通过拆除外置的可拆除巩膜瓣缝线，达到调控眼压和滤过的作用。
六、药物性调节在调控术后滤过泡的作用
从图4-4-3B可知，很多药物能够对伤口愈合的不同时期起作用。在伤口愈合的每一环节进行调控，都能一定程度上降低伤口愈合反应的速度和降低愈合的强度。
这些药物包括：
①抗炎药物，如甾体和非甾体类等；
②抑制成纤维细胞增殖移行的药物，如5-FU，MMC等；
③影响成纤维细胞迁移和收缩的药物，如紫杉醇、细胞松弛素等；
④影响成纤维细胞外基质合成的药物，如基质金属蛋白酶抑制剂等；
⑤纤溶剂，如肝素、t-PA等；
⑥干扰生长因子/细胞因子的药物，如NF-kb，TGF-beta2，IL-2，干扰素等；
⑦抑制新生血管生成的药物，如anti-VEGF，Angiostatin，Endostatin等。
在上述药物中，临床上最有效、最方便、最确实的能显著减少术后瘢痕化反应的药物当属MMC。关于MMC的具体应用，参考本章第二节问题十二和十三解答。
在应用上述药物时，需要了解影响小梁切除术后伤口愈合的各种危险因素（即发生瘢痕化高危风险的因素），这些高危因素包括患者的个体特征（年龄、肥瘦、种族）；患眼的特征（房水特征，长期局部应用抗青光眼药物，长期慢性结膜炎症）；青光眼类型（难治性青光眼）等。
MMC强调应用于难治性青光眼。所谓难治性青光眼，就是具备术后发生瘢痕化高危风险的青光眼类型。包括：
（1）年轻患者；
（2）黑人，亚洲深色素人种；
（3）活动性葡萄膜炎青光眼；
（4）先天性婴幼儿青光眼；
（5）新生血管性青光眼；
（6）外伤性青光眼；
（7）无晶状体与人工晶状体眼青光眼；
（8）ICE综合征继发性青光眼；
（9）滤过性手术失败；
（10）巩膜捆扎术后、玻璃体视网膜手术后继发性青光眼；
（11）角膜移植术后继发性青光眼；
（12）球结膜慢性炎症与广泛瘢痕等。除此之外，著者还观察到：个子精瘦的（身体结实）多为瘢痕化体质；结膜菲薄的患者，其巩膜瓣之间愈合能力较强。针对患者的不同情况调节MMC应用的浓度、时间、部位和范围等，从而达到调控术后滤过泡转归的作用。
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