黑色素瘤是起源于黑色素细胞的高度恶性肿瘤，可发生于皮肤、黏膜（消化道、呼吸道和泌尿生殖道等）、眼葡萄膜、软脑膜等不同部位。随着分子靶向治疗和免疫治疗在黑色素瘤治疗方法上的需要，年中国黑色素瘤规范化病理诊断专家共识作为精准治疗的基础和保障。本共识将以皮肤黑色素瘤的病理诊断作为规范主体介绍。
一、常用组织学诊断术语
1.雀斑样增生（lentiginousheperplasia）：是指位于表皮基底层的单个黑色素细胞增生，可以散在分布或连续性分布，见于良性或恶性黑色素细胞肿瘤。
2.派杰样播散（Pagetoidspread）：黑色素细胞单个散在或形成巢状霰弹样分布于表皮全层。显著的派杰样播散一般见于皮肤黑色素瘤，色素痣偶见局灶性、低位派杰样播散。
3.水平生长期（radialgrowthphase）：肿瘤细胞局限于表皮内（即原位黑色素瘤），或者已进入真皮乳头层，但肿瘤细胞以单个或小巢状存在，真皮内瘤巢小于表皮内瘤巢且没有核分裂象。是皮肤黑色素瘤发展的早期阶段。4.垂直生长期（verticalgrowthphase）：黑色素瘤细胞进入真皮并向纵深发展，真皮内出现大于表皮内瘤巢的肿瘤细胞团，可见核分裂像。皮肤黑色素瘤发展的中晚期阶段，本期肿瘤性黑色素细胞在真皮内成瘤。
5.Breslow厚度（Breslowthickness）：指皮肤黑色素瘤的肿瘤厚度，是Ｔ分期的基本指标。非溃疡性病变指表皮颗粒层至肿瘤浸润最深处的垂直距离；溃疡性病变指溃疡基底部至肿瘤浸润最深处的垂直距离。
6.Clark水平分级（Clarklevel）指皮肤黑色素瘤的浸润深度，分为５级：
⑴级表示肿瘤局限于表皮层（原位黑色素瘤）；
⑵级表示肿瘤浸润真皮乳头层但尚未充满真皮乳头层；
⑶级表示肿瘤细胞充满乳头层到达乳头层和网状层交界处；
⑷级表示肿瘤浸润真皮网状层；
⑸级表示肿瘤浸润皮下组织。
7.肿瘤浸润淋巴细胞（tumor-infiltratinglymphocytes）：在肿瘤细胞之间浸润、破坏肿瘤细胞巢的淋巴细胞，不包括围绕于肿瘤周边的淋巴细胞。当肿瘤浸润淋巴细胞较多时提示预后好。可用浸润淋巴细胞的密度和范围来表示程度：⑴无浸润淋巴细胞；⑵局灶区域有浸润淋巴细胞；⑶整个肿瘤床内弥漫的淋巴细胞浸润。
8.微卫星转移（microsatellites）：位于皮肤或皮下组织的显微镜下转移灶，邻近或位于原发性黑色素瘤深部，不与原发瘤相连。不做大小和距离要求。卫星转移（satellite）：与皮肤原发性黑色素瘤间距不超过２cm的肉眼可见的皮肤和/或皮下转移灶。
9.移行转移/中途转移（in-transitmetastasis）：指位于皮肤黑色素瘤原发灶和区域淋巴结之间的皮肤和/或皮下组织中，且与原发瘤间距超过２cm的临床显性转移灶。
10.外科切缘（surgicalmargin）：指外科医师进行皮肤黑色素瘤切除术中所观察到的肿瘤距切缘的距离，是临床判断切缘宽度的主要依据。前哨淋巴结（sentinellymphnodes）：肿瘤发生淋巴道转移的第一站淋巴结，不同部位的黑色素瘤有相对应的前哨淋巴结。
二.病理诊断
1、大体标本的处理：皮肤黑色素瘤的标本类型包括根治性切除、切除活检、切取活检和环钻活检。根治性切除标本和切除活检标本应由手术医师标注各切缘方位。手术医师应提供送检组织的病灶特点（溃疡／结节／色斑）。组织固定用3.7％中性缓冲甲醛液固定６～48ｈ。体积较大的标本必须间隔３mm左右切开固定。切缘取材有两种方法，分别为垂直切缘放射状取材和平行切缘离断取材，建议尽量采用垂直切缘放射状取材法，包埋时应保证切面显示肿瘤发生部位皮肤、黏膜等的结构层次。建议行石蜡切片检查前哨淋巴结，记录淋巴结数量，有无粘连，肉眼有无转移。按２mm间隔平行切开取材后分别包埋，每块组织非连续性多层面切片３张。对于区域淋巴结检查，尽可能仔细查找所有淋巴结。记录淋巴结数量，有无粘连，肉眼有无转移。淋巴结数量一般为：腹股沟≥10个，腋窝≥15个，颈部≥15个。
2.组织学诊断：以皮肤黑色素瘤病理组织学分型介绍：最常见的４种组织学类型为：表浅播散型、恶性雀斑型、肢端雀斑型和结节型。其它少见组织学类型包含：促结缔组织增生性黑色素瘤、起源于蓝痣的黑色素瘤、起源于巨大先天性痣的黑色素瘤、儿童黑色素瘤、痣样黑色素瘤、持续性黑色素瘤等。黑色素瘤无需进行组织学分级。分裂活性不是黑色素瘤Ｔ分期的指标。不同部位的黑色素瘤采用不同的pTNM分期指标，病理报告必须提供pTNM分期相关指标，pTNM分期一般适用于肿物完整切除和根治性标本。三.免疫组织化学及基因检测
１.常用的黑色素细胞标志物包括Ｓ-、SOX-10、MelanA及HMB45等。由于标志物敏感性不一，建议同时选用２～３个上述标志物。黑色素细胞增生性疾病的良恶性鉴别主要依靠组织学诊断，免疫组织化学和基因检测可以作为皮肤黑色素瘤与良性黑色素细胞痣的辅助鉴别指标。
2.目前已明确与黑色素瘤靶向治疗密切相关的基因靶点是BRAF突变，其次是Ｃ-KIT突变。此外，还可检测NRAS、PDGFRA等基因的突变和BRAF基因融合，其中BRAF基因融合是近年发现的可发生于黑色素瘤的一种少见基因变异，主要在Spitzoid黑色素瘤中可高达75％。还有免疫相关的PD-L1，目前国内外尚未形成有关上述指标的免疫组织化学及基因检测判读指南或共识。
四.病理报告内容
皮肤黑色素瘤原发灶的常规病理组织学报告内容包括：肿瘤部位、标本类型、肿瘤大小或范围、组织学类型、Breslow厚度、有无溃疡、浸润深度（Clark水平分级）、分裂活性、切缘状况（包括各切缘与肿瘤的距离以及切缘病变的组织学类型）、有无微卫星转移灶或卫星转移灶、有无脉管内瘤栓、有无神经侵犯等。报告辅助诊断结果（相关免疫组织化学和／或FISH检测）和靶向治疗相关分子检测结果（BRAF、C-KIT等）。前哨淋巴结和区域淋巴结的总数以及有无淋巴结被膜外受累。
参考文献：
1、中国黑色素瘤规范化病理诊断专家共识（年版）［J］.中华病理学杂志，,47(1):7-13.
2、苏静，王宇辰，柳剑英．多位点荧光原位杂交辅助诊断皮肤黑色素瘤［J］.中华病理学杂志，,47(1)：70-74.
3、RossJS,WangK,ChmieleckiJ,etal.ThedistributionofBRAFgenefusionsinsolidtumorsandresponsetotargetedtherapy[J].IntJCancer,,(4):-.
4、KimHS,JungM,KangHn,etal.OncogenicBRAFfusionsinmucosalmelanomasactivatetheMAPKpathwayandaresensitivetoMEK/PI3KinhibitionofMEK/CDK4/6inhibition[J].Oncogene,,36(23):-.
校对：王士娜沈医院.12.3
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