王蕾马建民 首都医科医院
眼部黑色素瘤是一种严重危害人类健康的恶性病变，几乎可以累及眼部所有的组织结构。在眼部脉络膜为黑色素瘤最常见的好发部位；原发于结膜的黑色素瘤少见，占所有眼部黑色素瘤的2%-5%，位居结膜恶性肿瘤的前三位[1-3]。
病例报道
患者女性，50岁，因发现左眼结膜色素痣逐渐增大就诊。患者自述幼年时左眼颞侧球结膜就有色素痣，大小约1mmX2mm，扁平状，呈棕黑色。1.5年前患者发现色素痣体积明显增大，颜色加深，故来就诊。发病以来，患者无眼红、眼痛、分泌物增多及视力下降等症状。眼科检查：双眼视力均为0.8，左眼颞侧球结膜棕黑色肿物，约5X7mm大小，肿物表面血管扩张，眼球前节及后节正常;右眼未见异常。双眼MRI检查结果显示：左眼前节下方实性肿物，边界欠清，TWI1呈等信号，TWI2呈稍低信号，增强扫描可被不均匀强化，提示结膜黑色素瘤可能性大（图1）。初步诊断为左眼结膜色素痣恶变，左眼结膜黑色素瘤。经过积极术前准备，在全麻下行左眼结膜肿物切除术，术中见肿物累及部分眶前部脂肪组织，待术中冰冻病理检查结果确诊为黑色素瘤后，对创面再进行扩大切除，尽可能无肿瘤细胞残留。术后患者恢复好，5天后出院。医院行生物治疗。手术后10个月，再次发现左眼下方球结膜局部有棕色肿物生长，又来诊。眼科检查：视力右眼0.8，左眼0.3，右眼未见异常。左眼下方球结膜局限性色泽改变，可扪及硬结，活动度差；MRI扫描显示左眼眶内占位性病变，病变累及球后组织，包绕眼球下壁、下直肌和下斜肌，眼球受压变形，TWI1呈稍高信号，TWI2呈稍低信号，欠均匀，TWI1增强扫描可被不均匀强化（图2）。经患者同意，全麻下行左眼眶内容物剜除术，术后病理检查结果为黑色素瘤。1周后患者出院，医院继续治疗，随诊至今无复发。
▲图1双眼第1次手术前MRI影像
▲图2双眼第2次手术前MRI影像
讨论
黑色素瘤是一种高度恶性肿瘤，以皮肤组织为多发，眼部软组织也可以发生黑色素瘤。结膜黑色素瘤好发于白种人，美国年发病率为0.12-0.5/百万，在白人男性中呈现发病率逐渐升高的趋势；亚洲人（包括中国人）发病率为0.15/百万[4-7]。结膜黑色素瘤好发于中老年人，男性多于女性，儿童罕见[8]。
研究表明结膜黑色素瘤多继发于结膜色素痣及结膜原发性获得性黑变病(primaryacquiredmelanosis,PAM)的恶变[9]。国外研究报道，例结膜色素痣患者随访7年，1%的患者最终发生恶变[10]。结膜PAM被认为是结膜黑色素瘤的癌前病变，存在异型性的PAM其转化为结膜黑色素瘤的风险大于10%[11]，资料显示近80%的结膜黑色素瘤来源于结膜PAM[3,12]。原发性结膜黑色素瘤与眼部日光暴露呈明显相关性[13]；近年来部分病例报道发现结膜黑色素瘤的发病还与神经纤维瘤病有一定关系[14-16]。
结膜黑色素瘤临床表现多变，患者多因发现眼表无痛性棕黑色肿物逐渐生长而就诊。结膜黑色素瘤可发生于结膜任何部位，多见于穹隆部、内眦部或外眦部结膜，但很少发生于角膜缘及睑结膜。肿瘤生长方式因发生部位不同而有所差异。睑结膜下基质较致密以及睑结膜内面与眼球相接触，睑结膜黑色素瘤通常呈扁平状、浸润性生长，侵及睑板和睑缘皮肤；球结膜黑色素瘤通常呈结节状生长；穹隆部、内眦部和外眦部结膜下组织比较疏松，瘤细胞容易侵犯到眼眶前部组织[9]。由于肿瘤的色素成分多少不一，故肿瘤可呈现为黑色、灰色、棕色、粉色、黄色等，甚至可无色素；肿瘤表面凹凸不平，质脆易出血，周围可见明显扩张的供养血管，部分可见周围扁平PAM。黑色素瘤生长迅速，容易发生局部扩散，可沿着角膜缘和穹窿结膜进行播散，可越过角膜缘长入角膜，也可向眼内、眶内、鼻旁窦及局部皮肤蔓延。眼内播散多见于手术后，因手术不充分及Bowman膜被破坏所导致。20%-30%病例可发生远处转移，多转移到患眼同侧的耳前及下颌下淋巴结、肝脏、颅内、肺脏等部位，转移与下列因素相关，包括肿瘤位置（如泪阜）、肿瘤厚度（＞2mm）、组织学分型以及淋巴侵润等[1,3,17,18]。
影像学检查在判断黑素瘤病变范围及转移方面具有重要参考价值。B型超声和MRI对于发现黑色素瘤球内转移很有帮助。当肿瘤眶内转移时，MRI扫描可见眶内实性占位，TWI1呈稍高信号，TWI2呈稍低信号，肿物可被强化，同时MRI还可发现脑转移[19]。
结膜黑色素瘤应与发生于结膜的其他色素性病变相鉴别，如结膜色素痣、PAM、种族黑变病等[20,21]。结膜色素痣多发现于儿童时期，表现为局限的、表面微隆起的色素沉着，多位于睑裂部球结膜，色素痣一般较为稳定，仅有约1%的恶变率。PAM常发生于肤色较白的老年人，好发年龄为60-70岁[22]，表现为棕色的弥漫的、扁平状、非囊性病灶，色素沉着不均匀；随着时间推移，病变可逐渐缩小，但如前所述，PAM恶变几率较大。种族黑变病患者肤色大多较深，表现为双眼扁平的色素沉着，病变多°环绕角膜缘，部分少见病例导致穹窿部结膜、睑结膜受累，恶变为黑色素瘤的罕见。
组织病理学结果是黑色素瘤确诊的金标准。结膜黑色素瘤多由上皮样黑色素瘤细胞组成，肿瘤细胞突破基底层，在结膜下组织内浸润性生长或形成大小不一的结节，常排列成巢状、小梁状或片状；瘤细胞含黑色素颗粒不均一；瘤体内血管丰富，有些血管高度扩张[23,24]。免疫组化方面，S-蛋白和HMB-45染色在肿瘤鉴别诊断及判断邻近结膜上皮侵犯程度中有较高价值[23]；近年来，Ki-67作为处于增生期细胞的标记物，在判断肿瘤恶性程度中应用广泛，Ki-67阳性细胞率这一指标已经被用于典型性和非典型性PAM的鉴别诊断以及肿瘤恶性程度的判断[25,26]。国内有研究发现，Ki-67在黑色素瘤中的阳性细胞率平均为17.9%，但Ki-67在伴随的PAM病变部位阳性细胞明显增多[27]。
结膜黑色素瘤的治疗以手术切除为主。50%的结膜黑色素瘤极易局部复发，复发病例多见于多灶性病变、病变位于非角膜缘区、手术切缘残留肿瘤细胞及部分仅行手术治疗而未行辅助治疗的患者，术中手术器械接触正常组织可能会造成潜在医源性播散[3,18]。因此，为减少肿瘤复发，有文献建议应扩大切除范围，将肿瘤邻近约4-5mm的结膜一并切除，术中行冰冻病理切片检查确保切缘无肿瘤细胞残留，手术边缘可应用冷冻疗法处理[17,28]。但是有研究显示，尽管手术切除彻底，术后5年内仍有26%、15年内有65%的患者因PAM复发[29]。近年有报道术后局部滴用0.04%丝裂霉素C滴眼液，对残留病变有一定抑制效果并可减少肿瘤复发[30-32]。睑结膜黑色素瘤应扩大切除范围，切除后可行异体巩膜替代睑板及唇黏膜移植进行眼睑重建[33]。若肿瘤侵犯眼眶，需要行眶内容物剜除术[17]。结膜黑色素瘤恶性程度高，易复发及血行转移，据统计，10年内死于肿瘤全身转移的患者约占20%[10,34]，预后不良。
本例患者结膜黑色素瘤为结膜色素痣恶变所致，第一次彻底切除肿物后10个月再次发生结膜肿物，且发现肿瘤向眼眶侵犯，导致眼球变形及轻度突出，考虑到此次病变范围侵犯广泛，建议患者行眶内容物剜除术，手术后医院进行药物治疗，随访至今未见复发。
通过对本例患者的治疗及此案例提示：（1）结膜色素痣可以恶变，一旦发现色素痣的大小、形态、颜色及血管增生等改变，应该尽早手术切除，以防恶变发生；（2）结膜黑色素瘤可以累及眶内组织，如果病变范围广泛，需行眶内容物剜除术。（3）结膜黑色素瘤应该尽可能彻底切除，手术后也应密切随访，警惕肿瘤复发及转移。（4）如何减少结膜黑色素瘤复发几率，仍需深入研究。
参考文献[1]杨于力,秦伟,刘勇,等.原发性结膜肿瘤例临床病理分析[J].中国实用眼科杂志,,29(5):-.
[2]冯官光,易玉珍,李永平.例原发性眼结膜肿瘤[J].眼科学报,(4):-.
[3]KaliraiH,CouplandSE.Anupdateonocularmelanoma[J].DiagnosticHistopathology,,21(1):19–25.
[4]ScottoJ,FraumeniJF,LeeJA.Melanomasoftheeyeandothernoncutaneoussites:epidemiologicaspects.[J].JournaloftheNationalCancerInstitute,,56(3):-91.
[5]DanNingH,GuopeiY,MccormickSA,etal.Population-basedincidenceofconjunctivalmelanomainvariousracesandethnicgroupsand [6]ChangA,KarnellLH.TheNationalCancerDataBasereportoncutaneousandnoncutaneousmelanoma:asummaryof84,casesfromthepastdecade.TheAmericanCollegeofSurgeonsCommissiononCancerandtheAmericanCancerSociety.[J].Cancer,,83(8):-.
[7]SeregardS.Conjunctivalmelanoma[J].SurveyofOphthalmology,,42(4):-.
[8]刘刚,陈素英,刘现忠.儿童结膜无色素性恶性黑色素瘤术后观察23年[J].中华眼外伤职业眼病杂志,,36(7):-.
[9]林锦镛,刘冬,李恩江.26例结膜黑色素瘤的临床和病理学特点[J].中华眼科杂志,,46(4):-.
[10]ShieldsCL,BaJSM,IrinaBelinskyBA,etal.Conjunctivalmelanoma:out [11]ShieldsJA,ShieldsCL,ArmanM,etal.Primaryacquiredmelanosisoftheconjunctiva:risksforprogressiontomelanomaineyes.TheLorenzE.Zimmermanlecture.[J].Ophthalmology,,(3):-.
[12]ShieldsCL,KelsJG,ShieldsJA.Melanomaoftheeye:revealinghiddensecrets,oneatatime.[J].ClinicsinDermatology,,33(2):-.
[13]TuckerMA,ShieldsJA,HartgeP,,etal.Sunlightexposureasriskfactorforintraocularmalignantmelanoma.[J].NewEnglandJournalofMedicine,,(13):-.
[14]RubinsteinTJ,PlesecTP,SinghAD.Desmoplasticmelanomaoftheeyelidandconjunctivalmelanomainneurofibromatosistype1:Aclinicalpathologicalcorrelation[J].SurveyofOphthalmology,,60(1):72-77.
[15]StacyRC,KenyonKR,JakobiecFA,etal.ConjunctivalmelanomaarisingfromprimaryacquiredmelanosisinapatientwithneurofibromatosistypeI.[J].Cornea,,29(2):-.
[16]ToKW,RabinowitzSM,FriedmanAH,etal.Neurofibromatosisandneuralcrestneoplasms:Primaryacquiredmelanosisandmalignantmelanomaoftheconjunctiva[J].SurveyofOphthalmology,,33(5):-.
[17]ShieldsCL,ShieldsJA.Ocularmelanoma:relativelyrarebutrequiringrespect[J].ClinicsinDermatology,,27(1):-.
[18]DamatoBE,CouplandSE.Ocularmelanoma.[J].SaudiJournalofOphthalmology.,26:–.
[19]顼晓琳,葛心,史季桐,等.原发性眼眶恶性黑色素瘤的临床特征(附3例报告)[J].眼科,,21(3):-.
[20]ShieldsCL,ShieldsJA.Tumorsoftheconjunctivaandcornea.[J].SurveyofOphthalmology,,49(49):3-24.
[21]McleanIW.Differentialdiagnosisoftheconjunctivalmelanoses.[J].AnnalsofDiagnosticPathology,,2(2):-.
[22]FolbergR,McLeanIW,ZimmermanLE.Primaryacquiredmelanosisoftheconjunetival[J].HumPathol.,16:-
[23]周虹,徐文荣,唐静.眼部黑色素瘤的临床和病理学特点分析[J].国际眼科杂志,,12(3):-.
[24]ArturZ,MandalRV,PitipolC.Melanocyticlesionsoftheconjunctiva.[J].ArchivesofPathologyLaboratoryMedicine,,(12):1–10.
[25]SugiuraM,ColbyKA,MihmMCJr,etal.Low-riskandhigh-riskhistologicfeaturesinconjunctivalprimaryacquiredmelanosiswithatypia:clinicopathologicanalysisof29cases[J].AmJSurgPathol,,31:-.
[26]MalyA,EpsteinD,MeirK,etal.Histologicalcriteriaforgradingofatypiainmelanocyticconjunctivallesions.[J].Pathology,,40(7):-.
[27]陈雪,张培,郭建新,等.结膜色素痣和黑色素瘤的免疫组织化学特点分析[J].中华实验眼科杂志,,30(2):-.
[28]孙宪丽.眼部肿瘤临床与组织病理诊断.北京:科学技术出版社,:98-.
[29]ShieldsCL,ShieldsJA,GunduzK,etal:Conjunctivalmelanoma:riskfactorsforrecurrence,exenteration,metastasis,anddeathinconsecutivepatients.ArchOphthalmol.,:-7.
[30]DemireiH,McCormickSA,FingerPT.Topicalmitomycinchemotherapyforconjunetivalmalignantmelanomaandprimaryacquiredmelanosiswithatypia:clinicalexperiencewithhistopathologicobservations.[J].ArchOphthalmol.,:-.
[31]ChalasaniR,GiblinM,ConwayRM.Roleoftopicalchemotherapyforprimaryacquiredmelanosisandmalignantmelanomaoftheconjunctivaandcornea:reviewoftheevidenceandre [32]RussellHC,ChadhaV,LockingtonD,etal.TopicalmitomycinCchemotherapyinthemanagementofocularsurfaceneoplasia:a10-yearreviewoftreatmentout [33]胡天勇.异体巩膜替代睑板及唇黏膜移植治疗上睑结膜黑色素瘤1例[J].现代保健·医学创新研究,,5(18):.
[34]DamatoB,CouplandSE.AnauditofconjunctivalmelanomatreatmentinLiverpool.Eye,23:–.
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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