超及导声垫优秀病例借我一双慧眼之基底

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作者：杨蓓蓓

单位：滨医院

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病例：患者，女性，62岁，5年前无意间发现左手掌肿物，约豆粒大小，无疼痛，无手指麻木，近期感肿物稍有增大，偶有轻压痛，为进一步诊治来我院就诊。查体：左手掌小鱼际侧一大小约1x1cm肿物，突出于体表，局部轻度压痛，较固定，皮肤颜色呈褐色，无明显肿胀，指端血运正常，皮温感觉良好。超声表现为：左手掌小鱼际侧皮下低回声结节，大小约0.9x0.8x0.5cm，形态规则，边界清晰，内部回声不均匀，呈低回声，皮损上方回声增强，CDFI：结节内血流信号较丰富。结节周围软组织未见明细异常回声改变。超声提示左手掌小鱼际侧皮下实性肿物，不除外肉芽肿型血管瘤。手术病理示：基底细胞乳头状瘤。

肿物外观：患者家属不同意拍照，未留取照片。

未加超及导声垫仅多涂耦合剂二维图像，仅显示皮下低回声，边界模糊显示不清晰。

未加超及导声垫仅多涂耦合剂彩色血流图像，由于探头悬浮于耦合剂表面，不稳定，不能准确显示肿物的真实血流情况。加超及导声垫二维图像，可清晰显示皮肤及皮下软组织结构层次，肿物位于皮下，且皮损上方表皮增厚，回声增强，内部低回声不均匀，基底部位于同一水平，两断与正常的表皮连在同一水平线上。

加超及导声垫彩色血流图像，可清晰显示肿物内部血流信号丰富。

加超及导声垫能量多普勒图像，可清晰显示肿物内部血流信号丰富，且为高阻动脉血流频谱。

病理示基底细胞乳头状瘤。

讨论：基底细胞乳头状瘤，又称为脂溢性角化病(SK)，被认为是皮肤科最常见的良性肿瘤之一[1]，临床上易与色素痣、基底细胞癌(BCC)、鳞状细胞癌(SCC)及恶性黑素瘤等相混淆[2]。既往认为，该疾病好发于中老年头面部、躯干、四肢等的表面部，但有研究指出，该疾病可沉积于脑、肾、肝、心等重要器官，不仅可加速衰老进程，还可对细胞代谢产生干扰，影响生活质量与身心健康水平[3]。典型皮损表现为椭圆形，略高出皮面，淡褐色至黑色，境界清楚的丘疹或斑块。该病属于皮肤增生性疾病，其发病机制尚未完全明确，主要病理学特征为角化过度、棘层肥厚、乳头瘤状增生，其下界平坦，两端与正常的表皮连在同一水平线上。因患者皮损表面通常可见角化过度与油腻性磷屑等情况，认为其可能与血脂代谢存在一定关联[4]。本例患者肿物位置较表浅，且突出于皮肤，为更清晰的显示肿物的来源及周围组织回声特点，加用超及导声垫辅助检查[5]，避免探头加压，观察肿物与皮肤的位置关系。本例超声图像显示为椭圆形低回声实性结节，肿物位于皮下，边界清晰，内部回声不均匀，皮损上方回声增强，考虑与肿物角化过度的病理改变有关。CDFI示瘤体内可见较丰富血流信号，可能与瘤体内含有的血管数量较多有关。根据文献[6]，对超声图像的特征进行总结分析，特征由上自下分别为：①皮损上方增强高回声；②角质层块状或点状增强高回声；③表皮高回声伴后方声影；④形态规则、边界清晰；⑤皮损内不均质低回声；⑥皮损内点状或块状高回声；⑦皮损基底位于同一水平面；⑧皮损下方真皮回声减低。本病例主要表现为皮损上方回声增强，皮损内不均质低回声，皮损基底位于同一水平。诊断思路：1、皮下软组织椭圆形低回声结节，边界清晰；2、皮损上方回声增强，皮损内不均质低回声，皮损基底位于同一水平，两端与正常的表皮连在同一水平线上；3、CDFI：结节内部血流信号丰富；PW：高阻动脉血流频谱；4、中老年患者。

鉴别诊断：

1、肉芽肿性血管瘤：是来源于皮肤和粘膜组织的良性血管性肿瘤，各年龄段均可发病，发病高峰为青壮年（20-40岁），女性稍多。好发部位为头部、颈部、上肢，尤其是手指。临床表现为皮肤表面的孤立性结节，表面呈鲜红色，溃疡及出血十分常见。超声表现为表皮、皮下光滑椭圆形低回声肿物，内部回声均匀，无钙化、周围无声晕，无皮损上方回声增强，CDFI：极其丰富的血流信号，多数可见粗大的引流血管，PW：低阻型动脉频谱。2、基底细胞癌：起源于表皮基底层细胞，最常见皮肤恶性肿瘤，常见于老年人，头面部好发，常伴色素沉着，表面可有或无溃疡形成，很少发生转移。超声表现为较均匀的低回声结节或低回声带，内可见多发点状强回声，该强回声与预后相关，前缘强回声带不均匀增厚，凹凸不平，后缘侵入真皮层甚至皮下脂肪层，侧缘与真皮层分界不清，CDFI：血流信号多丰富。3、鳞状细胞癌：中老年好发，头面部、手背等暴露部位多见，易继发于瘢痕、慢性溃疡、物理刺激、化学损伤等。皮损典型表现为暗红或肉色结节，中央溃疡或菜花状增生，少数可出现局部淋巴结转移。超声表现与基底细胞癌相似，但低回声区内不伴有点状强回声，下缘侵犯深方组织可更明显。CDFI:可较基底细胞癌跟丰富。总结：基底细胞乳头状瘤超声多表现为皮下椭圆形低回声实性结节，边界清晰，皮损上方多回声增强，皮损内不均质低回声，皮损基底位于同一水平，两端与正常的表皮连在同一水平线上，结合临床症状及皮损外观，可以与其他皮下软组织肿物相鉴别。虽然超声对于皮肤及皮下软组织肿物病理诊断较为困难，但在超及导声垫的辅助下可获取足够信息，对判断肿物性质、侵犯范围至关重要，为后续治疗方式的选择提供依据。

参考文献：

[1]BraunRP，LudwigS，MarghoobAA．Differentialdiagnosisofseborrheickeratosis：clinicalanddermoscopicfeatures[J].JDrugsDermatol，，16(9)：-．

[2]MinagawaA．Dermoscopy-pathologyrelationshipinseborrheickeratosis[J].JDermatol，，44(5)：-．

[3]邓列华，胡云峰，谢明，等.老年性脂溢性角化病例临床及病理分析[J].中国老年学杂志，，31(6):-．

[4]KalegowdaIY,B?Er-AuerA.Clonalseboheickerasisversuspagetoidbowendisease[J].AmJDermatopathol,,39(6):-．

[5]张翠平，崔立刚，刘佩佩，等.超及导声垫在表浅软组织病变超声检查中的应用对比研究[J].中国超声医学杂志，，35（6）：-.

[6]王诗琪，刘洁，刘兆睿，等.脂溢性角化病的皮肤高频超声及皮肤镜特征分析

[J].中华皮肤科杂志，，51（11）：-.

这些天，因为

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