第四章常见症状
症状是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变，如疼痛，眩晕等；体征是指医师客观检查到的病态表现，如粘膜出血，肝脾肿大等。有的体征患者自己能感觉到，医生也能检查到，既是症状又是体征，如发热、水肿等。
症状学研究症状的病因，发生机制，临床表现及其在诊断中的作用。症状上问诊的主要内容，是诊断，鉴别诊断的线索和依据，也是反映病情的重要指标之一。但在诊断疾病时必须结合临床所有资料，进行综合分析，切忌单凭某一个或几个症状而做出错误的诊断。
第一节发热
[概念]
正常人体温的相对稳定是在体温调节中枢的调控下实现的。
发热（狭义）：致热原作用，使体温调定点上移，调节性体温升高。
过热：体温中枢受损、散热障碍或产热异常导致中枢不能将体温控制在相应的调定点，为被动性体温升高。
生理性发热：剧烈运动、月经前期、心理性应激等导致体温升高，是暂时性的。
发热（广义）：体温超过正常水平。
[病因]感染性、非感染性及不明原因
（一）感染性：
各种病原体如病毒，细菌，支原体，立克次体，螺旋体真菌，寄生虫等引起的感染。
（二）非感染性：
1．无菌性坏死物质的吸收：由于组织细胞坏死，组织蛋白分解及组织坏死产物的吸收，常可引起发热。
常见于：
①机械性，物理性或化学性损害，如大手术后组织损伤，内出血，大血肿，大面积烧伤等；
②因血管栓塞或血栓而引起的心肌，肺，脾等内脏梗死或肢体坏死；
③组织坏死与细胞破坏，如癌，白血病，淋巴瘤，溶血反应等。
2．抗原-抗体反应：如风湿病，血清病，药物热，结缔组织病等。
3．内分泌与代谢疾病，如甲状腺功能亢进，重度脱水等。
4．皮肤散热减少，如广泛性皮炎，鱼鳞痫，一般为低热
5．体温调节中枢功能失常；直接损害体温调节中枢，使体温调定点上移后发出调节冲动。①物理性，如中暑；②化学性，如重度安眠药中毒；③机械性，如脑出血，脑震荡，颅骨骨折等。高热无汗是这类发热的特点。
6．自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，使产热大于散热，体温升高。常伴有自主神经功能紊乱的其他表现。
（三）不明原因:如感染后低热：
1).低热不退，而原有感染已愈。体温调节功能仍未恢复正常所致；
2).夏季低热，多见于幼儿，调节中枢功能不完善;
3).生理性低热：如精神紧张，剧烈运动后均可出现低热。月经前及妊娠初期也可有低热现象。
各种致热原激活白细胞－－－－产生内生致热原－－－－作用在体温调节中枢－－－－释放介质，致使体温调定点上移;
l作用在运动神径－－骨骼肌收缩，（表现为寒战、肌痛）－－产热增加;
l作用在交感神径－－皮肤血管收缩，（表现为苍白、畏冷、汗少）竖毛肌收缩，（表现为鸡皮疹）
结果：体温升高。
正常体温与生理变异正常人体温一般为36-37゜C左右，
生理性体温升高－－－－儿童较成人高；下午体温较早晨较；妇女月经前及妊娠期体温略高于正常；剧烈运动、进食或劳动后体温稍高。
（一）临床分度
按发热的高低可分为：（以口温为标准）
低热37.3-38゜C
中等度热38.1-39゜C
高热39.1-41゜C
超高热41゜C以上
体温中枢的神经元对体温超过42°C没有反应.
(二)发热过程:分为3个阶段
1.体温上升期:
临床表现－－－－疲乏无力，肌肉酸痛，畏寒或寒战，皮肤苍白并干燥无汗，并出现鸡皮疹。
体温上升有两种方式：
①骤升型：体温在几个小时内达到39-40゜C或以上,常伴寒战，小儿易伴惊厥。见于疟疾，犬叶性肺炎，败血症，流行性感冒，急性肾盂肾炎，输液或某些药物反应等.
②缓升型：体温于数日内逐渐达到高峰，多不伴寒战。如伤寒，结核病，布氏杆菌病等所致的发热。伤寒初期体温为阶梯状上升。
2．高热持续期：上升达高峰之后保持一定时间内，如疟疾可持续数小时，大叶性肺炎，流行性感冒可持续数天，伤寒则可为数周。血管由收缩转为舒张。
临床表现－－－－皮肤发红并有灼热感；呼吸加快变深；开始出汗并逐渐增多。
产热与散热过程在较高水平保持相对平衡。
3．体温下降期：
体温中枢的体温调定点逐渐降至正常水平，产热相对减少，散热大于产热。
临床表现－－－－出汗多，皮肤潮湿。
体温下降有两种方式
①骤降：数小时内体温降至正常，伴有大汗。骤升者多骤降。
②渐降：数日内体温降至正常，伴有微汗。缓升者多缓降。
（三）热型及临床意义
热型－－－－发热病人所特有的体温曲线。
常见热型有
1.稽留热：①体温恒定地维持在39-40゜C以上的高水平,达数天或数周
②24h内体温波动范围不超过1゜C
③常见于大叶性肺炎（数日）,班疹伤寒及伤寒高热期（数周）。
2．弛张热：①体温常在39゜C以上,
②波动幅度大,24h内波动范围超过2゜C,但都在正常水平以上
③常见于败血症，风湿热，重症肺结核及化脓性炎症等。
3.间歇热：①高热但体温骤升骤降，
②热与无热反复交替，热短持续数小时，无热长可持续1天至数天，
③常见于疟疾，急性肾盂肾炎；
4.波状热：①体温逐渐上升达39゜C或以上，数天后又逐渐降至正常水平.
②周而复始
③常见于布氏杆菌病
5.回归热：①体温逐渐上升达39゜C或以上，数天后又骤然下降至正常水平。
②高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。
③可见于回归热，霍奇金病等
6.不规则热：发热的体温曲线无一定规律,可见于结核病,风湿热,支气管肺炎,
渗出性胸膜炎等
根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断,但必须注意,①由于抗生素的广泛应用,或因解热药或糖皮质激素的应用,可使热型变得不典型或呈不规则热型;②热型也与个体反应的强若有关,如老年人休克型肺炎可仅有低热或无发热。
1）伴寒战－－－－常见于大叶性肺炎,败血症,急性胆囊炎,急性肾盂肾炎,流行性脑脊髓膜炎。
2）伴结膜充血－－－－常见于麻疹,流行性出血热,班疹伤寒,钩端螺旋体病等。
3）伴单纯疱疹－－－－多出现于急性发热性疾病,常见于大叶性肺炎,脑脊髓膜炎,间日疟,流行性感冒等；
4）伴淋巴结肿大－－－－常见于传染性单核细胞增多症,风疹,淋巴结结核,局灶性化脓性感染,白血病,淋巴瘤及黑热病,急性血吸虫病等。
5）伴肝脾肿大－－－－常见于传染性单核细胞增多症,病毒性肝炎,肝及胆道感染,布氏杆菌病,疟疾,结缔组织病,白血病,淋巴瘤及黑热病,急性血吸虫病等。
6）伴出血－－－－可见于重症感染及其某些急性传染病,如流行性出血热,病毒性感染,班疹伤寒,败血症等.可见于某些血液病,如急性白血病,重症再生障碍性贫血,恶性组织细胞病等
7）伴关节肿痛－－－－常见于败血症,猩红热,风湿热,结缔组织兵,痛风等
8）伴皮疹－－－－常见于麻疹,猩红热,风疹,水痘,,班疹伤寒,.风湿热,结缔组织病,药物热等
9）伴昏迷－－－－先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎,班疹伤寒,流行性脑脊髓膜炎,中毒性菌痢,中暑等;先昏迷后发热见于脑出血,巴比妥类药物中毒等
六检查要点
1．观察面容
2．重点检查皮肤淋巴结肝脾
3．实验室与器械及其他检查
第四节咳嗽与咳痰
咳嗽，咳痰:是一种反射性防御动作；咳痰是将气管、支气管或肺泡渗出物（浆液、粘液、血液、尘埃及坏死组织）排出。咳痰是一种病态现象。
不利：可使呼吸道内感染扩散，剧烈的咳嗽可导致呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸等。
有利：可清除呼吸道分泌物及气管内异物。
发生机制：咳嗽是由于延髓咳嗽中枢手刺激引起，来自耳，鼻，咽，喉，支气管，胸膜等感受区的刺激传入延髓咳嗽中枢，该中枢再将冲动传向运动神经，即喉下神经，膈神经和脊髓神经，引起咽肌，膈肌和其他呼吸肌的运动来完成咳嗽动作。
（一）咳嗽
1．呼吸道疾病：呼吸道粘膜受到（气体，炎症，粉尘，出血，肿瘤，异物）刺激时均可引起咳嗽。肺泡内分泌物在排入小支气管时才能引起咳嗽。呼吸道感染是引起咳嗽最常见的原因。
2．胸膜疾病：胸腔炎或胸膜受刺激如自发性气胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽
3．心血管疾病：左心衰竭引起肺淤血或肺水肿时，肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物，可引起咳嗽。右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞时也可引起咳嗽
4．中枢神经因素：皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢。如皮肤受冷刺激或三叉神经分布的鼻粘膜及舌咽神经分配的咽峡部粘膜手刺激时，可反射性引起咳嗽。脑炎，脑膜炎时可出现咳嗽。
（二）咯痰
正常支气管粘膜分泌少量粘液，当各种原因使分泌物增多，渗出物增多均可引起咯痰。
1．咳嗽的性质：
1）干性咳嗽：无痰或少痰；出现在疾病早期；
常见病－－－－咽炎，气管炎，胸膜炎，结核，肿瘤等；
2）湿性咳嗽：带较多痰液的咳嗽；
常见病－－－－慢性支气管炎，肺炎，支扩，肺脓疡，空洞型结核。
2.咳嗽的时间与规律：
1）骤发：常见病－－－－上感，吸入异物或刺激性气体；
2）阵发性：常见病－－－－异物，哮喘，淋巴结结核，肿瘤，百日咳等；
3）长期慢性咳嗽：常见病－－－－慢性支气管炎,支气管扩张症,肺脓肿及肺结核；
4）晨咳或改变体位时咳嗽：常见病－－－－慢支，支扩，肺脓疡（痰多）；
5）夜间咳痰增多：常见病－－－－左心衰，肺结核。
3.咳嗽的音色：
1）咳嗽声音嘶哑－－－多为声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经所致;
2）鸡鸣样咳嗽,表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声－－－－多见于百日咳,会厌,喉部疾患或气管受压;
3）金属音咳嗽－－－－因纵隔肿瘤,主动肿瘤或支气管癌,直接压迫器官所致的咳嗽;
4）咳嗽声音低微或无力－－－－见于严重肺气肿,声带麻痹及极度衰弱者.
4.痰的性质和痰量：可分为粘液性,浆液性,脓性和血性等
粘液性痰多－－见于急性支气管炎，支气管哮喘及大叶性肺炎的初期；
浆液性痰－－－见于肺水肿；
脓性痰－－－－见于化脓性细菌性下呼吸道感染；
血性痰－－－－见于呼吸道粘膜受侵害；
痰量增多－－－常见于支气管扩张症，肺脓肿和支气管胸膜痰；
且排痰与体位有关，痰量多时静置后可出现分层现象：上层为泡末，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质；
痰恶臭－－－－厌氧菌感染；
痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出－－－－提示有真菌感染；
大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示棘球蚴病；
粉红色泡末痰－－－－是肺水肿的特征；
如果日咳数百至上千毫升浆液泡末痰－－－－还需考虑肺泡癌的可能。
1).伴发热:感染，结核;
2).伴胸痛:累及肺膜
3).伴呼吸困难:喉头水肿，喉肿瘤，重症肺部疾病，肺水肿等
4).伴咯血，常见于支气管扩张症，肺结核，肺脓肿，二尖瓣狭窄
5).伴大量脓痰，常见于支气管扩张症，肺脓肿，肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘
6).伴有哮鸣音，常见于支气管哮喘，慢性喘息性支气管炎，心源性哮喘，弥漫性泛细支气管炎，气管与支气管异物等。
7).咳嗽伴有杵状指常见于支气管扩张症，慢性肺脓肿，支气管肺癌和脓胸等
1.着重心、肺检查
心尖区隆隆样舒张中晚期杂音----二尖瓣狭窄
叩诊呈浊音，听诊有管状呼吸音----肺实变;
双下肺散在湿啰音----支气管炎;
双肺满布大、中、小水泡音----急性肺水肿;
肺尖部水泡音----肺结核;
肺下部局限性湿啰音----支扩.
2.实验室及器械检查
1)痰细菌学检查
2)X线检查
1.慢支:1)每年咳3个月，连续2年;
2)冬季加重，夏季缓解，痰多、血少;
3)散在干湿啰音或无听诊体征
2.支扩:1)咳脓痰及血痰;
2)青壮年，病程虽长，但全身情况良好
3)好发在左下肺，部位固定的湿啰音
4)可有杵状指
3.肺炎:1)寒战、高热
2)咳铁锈色痰.
4.肺结核:1)青壮年好发
2)可以咯血为首发症状,咯血后发热
3)乏力、盗汗及体重下降.
5.肺脓疡:1)大量脓痰十血痰痰恶臭
2)贫血十低蛋白血症
6.肺癌:由轻松的慢性咳嗽转为刺激性干咳
胸痛
病因
机制
共同点
常见病
胸壁
皮肤、肌肉、肋骨、神经
1.疼痛部位固定、局部有压痛或伴红肿
2.咳嗽、深吸气及举臂加重
3.局麻后缓解
1.带状疱疹:
1)骤发刀割样、灼热样剧痛
2)沿神经分布小水泡群，不超过中线
3)先痛后发乁疹，病程2~4周
2.肋软骨炎:
1)发生在Ⅰ～Ⅱ肋骨，局部隆起但不红
2）剧痛，病程长，反复，历时数年
3.流行性肌痛:高热十肌痛
气管肺
胸膜
累及胸膜
1.伴有咳嗽且咳嗽及深吸气加重
2.局部无压痛、举臂不加重
3.气管及肺常伴咯血
4.胸部体检及X线有阳性
1.胸膜炎:
1)下胸部、腋前或腋中线处
2)尖锐刺痛或撕裂样痛尤以干性为著
2.气胸:突发胸痛伴呼吸困难
3.肺梗:同上十咯血
心
血
管
心肌急性缺血
1.位于胸骨后，心前区，少数于剑突下
2.可向左肩、左臂内侧、颈部、面部放射
3.体力活动、劳累、情绪激动时诱发加重，休息缓解
1.心绞痛:
1)疼痛呈压榨样伴窒息感
2)历时短，1～5分钟，＜15分钟
3)休息或含服硝酸酯类可缓解
2.心梗:
1)剧、闷痛、濒死感伴冷汗、发抖
2)历时數小时或数日
3)硝酸酯类无效
4)常伴血压下降、心律失常及心衰
食管
炎症、肿瘤、食管裂孔疝
1.胸骨后隐痛、灼热
2.常伴吞咽痛、进食加重
食道炎:
纵隔
炎症、肿瘤、气肿
1.持续胸骨后疼痛
2.伴呼吸困难，咳嗽、声嘶及吞咽困难
3.伴上腔静脉阻塞综合征:
1)水肿出现在面颈。上肢、上胸形成披肩状
2)颈静脉怒张、前胸静脉怒张
纵隔气肿:有皮下捻发感
横隔
隔神经受剌激
1.剑突下疼痛
2.向上放射至颈部，向下放射至腹部
1.膈胸膜炎
2.膈下脓肿
第八节呼吸困难
呼吸困难:是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变；是心肺功能不全的重要症状。
1.呼吸系统疾病:
①气道阻塞:炎症、水肿、肿瘤、异物及下气道痉挛等
②肺部疾病:肺炎、肺淤血、肺不张、肺栓塞、肺癌
③胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等；
④神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等；
⑤膈运动障碍、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。
2.循环系统疾病
常见于各种原因所致的左心和右心衰竭、心包压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。
3.中毒系各种中毒
如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氰化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。
4.神经精神性疾病如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难等，日癔病等.
5.血液病，常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白等。
（一）肺源性呼吸困难
（1）吸气性呼吸困难：因上气道阻塞
①吸气显著困难②“三凹征”
③干咳及高调吸气性哮鸣音④常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。
（2）呼气性呼吸困难：因下呼吸道痉挛
①呼气费力；②呼气缓慢、时间明显延长；
③常伴有呼气期哮鸣音；
④常见于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性细支气管炎等。
（3）混合性呼吸困难：
①吸气及呼气均感费力；
②呼吸快、浅；
③可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音；
④常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗死、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。
（二）.心源性呼吸困难：由于左心和右心衰竭引起，尤其是左心，原因是肺淤血和肺泡弹性降低。
1.左心衰竭：
1）劳累性呼吸困难：体力活动时出现或加重，休息缓解
机理：A体力活动时回心血量↑－－－加重肺淤血
B心率加快、左室充盈减少－－－加重肺淤血
C耗氧量增加，刺激呼吸中枢，发生呼吸困难。
2）端坐呼吸：卧位加重，坐位减轻
机理：A平卧位回心血量↑－－－加重肺淤血
坐位血流移至腹腔和下肢，同时因下垂，组织液回流减少－－－－减轻肺淤血
B坐位时膈肌下移－－－－肺活量增加
3）夜间阵发性呼吸困难：夜间入睡后感到气闷而被憋醒，发作时，患者被迫坐起喘气和咳嗽，轻者数十分钟后症状消失；重者表现为面色青紫，大汗，呼吸有哮鸣音，咳粉红色泡沫样痰，查体两肺底湿啰音，心率增块，可出现奔马律。
机理：①睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩；
②小支气管收缩；
③仰卧位时肺活量减少；
④呼吸中枢敏感性降低；
2.左心衰竭合并右心衰竭：由于回心血量减少，呼吸困难可缓解，但发绀则加重。
总结左心衰竭临床特点：
②心衰竭的基础病因，如风湿性心脏病、高血压心脏病、冠状动脉硬化性心脏病等；
②呈混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻，故而当病人病情较重时，往往被迫采取半坐位或端坐体位呼吸；
③肺底部或全肺出现湿锣音；
④用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。
（三）中毒性呼吸困难：
1.代谢性酸中毒:深大呼吸
2.呼吸抑制药物:呼吸减慢或潮式呼吸
3.急性感染:体温升高及毒性代谢产物刺激中枢使呼吸增快;
4.某些毒物:CO一一碳氧血红蛋白;高铁血红蛋白;硫化血红蛋白;氰化物抑制细胞色素氧化酶的活力。
(四)中枢性呼吸困难:重症颅脑疾病，受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变为慢而深，伴有呼吸节律的改变，如双吸气（抽泣样呼吸）、呼吸遏制（吸气突然停止）等。
(五)癔病性呼吸困难:呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足抽搐。
(六)血源性呼吸困难：表现为呼吸浅，心率快。常见于重度贫血，因缺氧和血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加快。
1).伴发热一一一一肺、胸膜、心包炎症;中枢病变
2).伴咳嗽、咳痰一一一一肺部感染
3).伴粉红色泡沫痰一一一一肺水肿
4).伴大量咯血一一一一肺结核、支扩
5).伴窒息一一一一哮喘、异物
6).伴胸痛一一一一炎症、气胸、肿瘤、心梗
7).伴心悸、下肢肿一一一一心源性
8).伴昏迷一一一一严重脑部疾病，中毒，休克等
1.观察呼吸频率、节律、深度的变化
2.重点检查胸、肺、心脏
3.实验室及其他检查
第十节恶心与呕吐
恶心、呕吐是临床常见的症状。
恶心：上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流、血压降低及心动过缓等。
呕吐：胃强烈收缩迫使胃内或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外的现象。
呕吐中枢位于延髓，有两个不同功能的机构，
一是神经反射中枢一一一一接受内脏、躯体、大脑皮质、前庭器官及化学感受器触发带的冲动刺激;
二是化学感受器触发带一一一一接受药物、化学物、内生代谢产物的刺激
引起恶心与呕吐的病因很多
(一)反射性呕吐
1.消化系统疾病:
（1）咽部受到刺激
（2）胃、十二指肠疾病:特点:1)常与进食有关;2)有恶心先兆;3)吐后舒适
（3）肠道疾病
（4）肝、胆、胰、腹膜疾病:1)有恶心先兆2)吐后不觉轻松
2.呼吸系统疾病:支气管或肺部病变刺激支气管或胸膜可引起呕吐
3.心脏、血管病变
4.泌尿、生殖系统病变
5.其他:青光眼、屈光不正、等
(二)中枢性呕吐伴头痛、血压升高及视乳头水肿
（1）神经系统疾病：①颅内感染②脑血管疾病③颅脑损伤④癫痫
特点：1)喷射性呕吐2)常无恶心先兆3)吐后不感轻松
（2）全身性疾病1)感染、2)内分泌及代谢3)其他
（3）药物与中毒
(三)前庭障碍性呕吐
(四)神经性呕吐:胃官能症，癔症
1.呕吐与进食的关系:进食后出现一一一一一一见于胃源性，神经症;
歺后集体骤然发病一一一食物中毒
2.呕吐的时间:晨起呕吐一一一见于早期妊娠，也可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良,鼻窦炎患者;
歺后6小时以上呕吐一一一一见于幽门梗阻。
3.呕吐的特点:有恶心先兆，吐后轻松一一一一胃源性。
喷射性呕吐一一一一颅高压
无恶心，呕吐不费力一一一一神经性呕吐
4.呕吐物的性质:带发酵、腐败气味，吐隔歺食物一一一一胃潴留；
带粪臭味一一一一低位小肠梗阻；
含胆汁者一一一一十二指肠或空肠梗阻
呈咖啡渣样呕吐物一一一一上消化道出血
5.伴随症状：
1).伴发热一一一一见于感染、食物中毒
2).伴剧烈头痛一一一一见于颅高压，青光眼，偏头痛
3).伴眩晕、眼球震颤者一一一一见于前庭器官疾病
4).伴腹痛、腹泻者一一一一见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒。
5).伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者一一一一见于肝炎，胆囊炎或胆石症。
6).伴贫血、水肿、蛋白尿一一一一见于尿毒症
7).如抗菌药物与抗癌药物一一一一则呕吐可能与药物副作用有关。
8).已婚育龄妇女早晨呕吐者一一一一早孕。
1.体格检查
2.实验室检查
3.器械检查
病因及临床表现
胃肠源性
反射性
中枢性
精神性
病
因
胃炎
幽门梗阻
肠梗阻
(过度充盈)
咽炎
急腹症
心梗、心衰、休克
迷路炎、美尼尔病、晕动症
高热，青光眼，百日咳
颅高压增高
癫痫持续状态
内分泌、代谢
(甲亢危象、酮症、尿毒症
肝昏迷、早孕)
药物(抗癌药、洋地黄、吗啡、有机磷)
胃神经官能症
癔症
神经厌食
特
点
有恶心先兆
吐后舒适
与进食有关
有恶心先兆
吐后不感觉舒适
干吐不止
无恶心先兆
喷射性呕吐
顽固存在
无恶心先兆
呕吐不费力
第十一节第十二节呕血与黑便
呕血与黑便:是上消化道出血的主要症状;暗红色或鲜红血的是下消化道出血的表现，但不是绝对的.
上消化道-------指屈氏韧带以上的消化道,临床上上消化道出血包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰及胃空肠吻合术后的空肠出血;或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。
1.食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、贲门粘膜撕裂食管裂孔疝等。
大量呕血-------由门脉高压所致的食管静脉曲张破裂所致，食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血。
2.胃及十二指肠疾病：最常见于消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡），其次为急、慢性胃炎及由服用非甾类抗炎药（如阿司匹林、消炎痛等）和应激所引起的急性胃十二指肠粘膜病变，胃粘膜脱垂。
3.肝、胆道、胰的疾病：肝硬化门静脉高压可引起食管和胃底静脉曲张破裂出血；肝恶性肿瘤（如肝癌）、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，胆囊、胆道结石，胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌;胰腺癌及重症胰腺炎等大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。
4.全身性疾病
（1）血液疾病：凝血与止血功能障碍
（2）急性传染性病：急性重症肝炎、沟端螺旋体病
（3）其他
病因前三位：
1）消化道溃疡引起最为常见；
2）其次为食管或胃底静脉曲张破裂；
3）再次为急性胃粘膜病变。
1.呕血与黑便：取块于－－－1）出血量2）在胃内停留时间3）出血部位
位于食管则血色鲜红或混有凝血决，或为暗红色；当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可致便血或可形成黑便。
2.失血性周围循环障碍：
上消化道病人出血量为10%-15%的血容量时，除头晕、畏寒外，多无血压、脉搏等变化；出血量达血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状；若出血量在30%血容量以上，则有急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。
3.血液学改变：最初可不明显，血液被稀释，血红蛋白及红细胞比容逐渐降低。
4.其他：氦质血症、发热等表现。
1.是否为上消化道出血：
1）呕血应与咯血及口、鼻、咽、喉部出血鉴别
2）黑便应与食动物血、铁剂、铋剂鉴别:灰黑色、无光泽，隐血阴性.
2.估计出血量
出血量＞5ml:大便隐血阳性;
出血量＞60ml:出现黑便;
出血量在胃内蓄积＞ml:出现呕血;
出血量＞ml:头昏、畏冷、心悸不安;
出血量＞ml:急性失血征：肢冷、出汗，心率增快;
出血量＞ml:急性失血征十心率快、呼吸快，血压下降等休克表现.
3.诱因:是否有饮食不当或服药史，严重创伤等。
4.既往史:有无溃疡、肝硬化史;
5.伴随症状
1).伴上腹痛，中青年人的周期性与节律性－－－消化性溃疡；
中老年人，无明显规律性并伴上腹痛有厌食－－－－胃癌；
2).伴肝脾肿大，腹水，或腹壁静脉曲张－－－－肝硬化门脉高压；血液检查甲胎蛋白阳性者－－－－肝癌；
3）.伴黄疸黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者－－－－急性梗阻性化脓性胆管炎；
4）.伴皮肤粘膜出血－－－－血液疾病及急性传染病；
5）.其他近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者－－－－急性胃粘膜病变；
6）。在剧烈呕吐后继而呕血－－－－食管贲门粘膜撕裂伤；
1、消化性溃疡：1）慢性、长期、反复发作性、周期、节律性上腹部疼痛史；
2）出血后疼痛缓解；
3）黑便较呕血多见。
2、胃癌：1）胃痛无规律性；
2）短期内消瘦、厌食；
3）黑便早于呕血
3、急性胃粘膜病变：1）非甾体类抗炎药；
2）脑血管意外、败血症、大面积烧伤、休克的晚期会出现呕血（提示病情危重）为应激性。
4、门脉性、肝硬化：1）呕血为主，色红、量大、出血猛，继之黑便；
2）脾大、腹水、腹壁静脉曲张。
5、胆道出血：1）先有寒战、高热、右上腹剧痛
2）疼痛缓解后出现呕血
6、痔、肝裂、直肠癌：鲜红色在粪便表面或排便前或后流血。
第十三节腹痛
腹痛:是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。腹痛多数腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。临床上分为急性腹痛与慢性腹痛。
急性腹痛发病急，病情重，变化快。
急腹症：属外科范围的腹痛
1.腹部疾病
1)腹膜炎：A定位明确，持续性锐痛
B加压或改变体位症状加重
C压痛、反跳痛、肌紧张
D肠鸣音减弱或消失
2）腹腔脏器急性或慢性炎症：如阑尾炎特点：腹痛部位与病变脏器的体表投影相符
3）空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻特点：阵发性剧痛或绞痛
4）脏器扭转或破裂：肠扭转或脾破裂特点：突发剧烈绞痛伴有内出血征象
5）腹膜或脏器包膜牵张：腹膜粘连或肝炎
6）化学性刺激：消化性溃疡酸性刺激引起刺痛或灼痛
7）肿瘤压迫与浸润：
2.胸腔疾病所致的腹部牵扯性痛：肺炎，胸膜炎，心绞痛。
3.全身性疾病所致的腹痛：尿毒症，铅中毒。
4.其他原因：荨麻疹，过敏性紫癜。
1.既往史及年龄：
既往史对腹痛的病因诊断十分重要：如反复，节律性疼痛－－溃疡病；胆石症－－胆绞痛；手术史－－腹膜粘连；
年龄：儿童－－肠虫症、肠套叠；青壮年－－消化性溃疡；中老年－－肿瘤。
2.腹痛部位：常与投影于该部位的脏器病变一致
中上腹－－胃、胰；
右上腹－－肝胆；
脐周－－小肠；
转移至右下腹－－阑尾；
左下腹－－结肠；
下腹－－盆腔炎；
全腹－－腹膜炎；
不定位－－结核、肿瘤、粘连、结缔组织病等。
3.腹痛的性质与程度
突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛－－－－胃、十二指肠溃疡穿孔；
中上腹持续性剧痛或阵发性加剧－－－急性胃炎、急性胰腺炎；
阵发性绞痛，剧烈，致使病人辗转不安－－－－胆石症或泌尿系结石；
阵发性剑突下钻顶样疼痛－－－－胆道蛔虫症的典型表现；
持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直－－－－急性弥漫性腹膜炎；
隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由张力变化或轻度炎症引起－－－－肝炎、肝淤血；
阵发性绞痛，排便后缓解－－－－结肠病变；
剧烈、持续性疼痛－－－－脏器破裂。
4、诱发、加重或缓解的因素：炎症拒按，痉挛性喜按
发作前常有进油腻食物史－－－－胆囊炎或胆石症；
饮食不洁－－－－胃肠炎；
有酗酒、暴饮暴食史－－－－急性胰腺炎；
排便后缓解－－－－肠炎；
呕吐及排气后缓解－－－－肠梗阻；
腹部手术－－－－部分机械性肠梗阻；
腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者－－－－可能是肝、脾破裂所致；
静卧缓解，加压改变体位加重－－－－腹膜炎；
前倾位、俯卧位缓解，仰卧位加重－－－－胰头癌；
左侧卧位缓解，右侧卧位加重－－－－胃粘膜脱垂；
1）.伴发热、寒战－－－－有急性炎症；
2）.伴黄疸－－－－肝、胆、胰；
3）.伴休克－－－－内脏出血，穿孔，中毒性菌疾，急性心梗；
4）.伴呕吐、反酸、腹泻；伴反酸嗳气－－－－胃十二指肠溃疡或胃炎；
5）.伴腹泻－－－－慢性肝、胰、胆、肠道病变；
6）伴呕吐－－－－食道、胃肠及胆道；
7）伴血便－－－－肠套叠、肠梗阻、肠肿瘤；
8）伴血尿－－－－尿路结石。
急性腹痛：共性－－－－起病急、病情重、进展、变化快
（一）腹腔脏器急性炎症：
1急性胃炎：1）不洁饮食或刺激性食物；2）上腹持续疼痛；3）呕吐，吐后缓解。
2急性肠炎：1）脐周阵发性绞痛；2）伴腹泻，泻后缓解；3）肠鸣音活跃。
3急性胰腺炎：1）有暴饮、暴食、酗酒史；
2）上腹持续性剧痛伴左腰部放射；
3）伴呕吐，吐后不缓解；
4）血、尿淀粉酶增高。
4急性阑尾炎：1）转移性右下腹痛（6～12小时）；
2）右下腹麦氏点有压痛；
3）血中白细胞升高。
5胆囊炎急性发作：（常有胆石症或慢性炎症史）
1）3F征；
2）油腻食物诱发；
3）右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，向右肩放射，伴吐或黄疸；
4）可有莫菲氏征阳性或腹肌紧张。
（二）空腔脏器的梗阻
1胆道蛔虫症：1）右上腹阵发性钻顶样疼痛，辗转体位，间歇期完全不痛；
2）年龄小，无黄疸；3）症状重，体征轻；4）粪便可查及蛔虫卵。
2幽门梗阻：1）歺后上腹胀痛；
2）反复发作性呕吐（歺后30～60分钟），或吐宿食，吐后舒服；
3）可见胃型，胃蠕动波，振水音。
3急性机械性肠梗阻：（扭转、套叠、粘连、疝、肿瘤等）
1）急性脐周、下腹阵发性、波浪样疼痛；
2）呕吐，腹胀，无排便及排气；
3）早期：肠鸣音亢进；晚期：肠鸣音减退；
4）常有腹部手术或结核性腹膜炎史。
4输尿管结石：1）侧腹或腰部阵发性疼痛，有典型放射至腹股沟、会阴部及大腿内侧；
2）肾区、输尿管有压痛或叩击痛；3）有血尿（50﹪为肉眼）。
（三）腹腔脏器破裂、扭转：剧痛十休克
1消化道溃疡穿孔:1)突发上腹剧痛后波及全腹
2)急性腹膜炎体征:腹式呼吸消失，三联征，肝浊音界消失，肠鸣音消失.
2肝、脾、宫外孕破裂：肝、脾－－－－外伤后;
宫外孕－－－－已婚女性，有闭经史
1）自出血部位开始呈剧痛，持续性胀痛；
2）失血性休克(血压下降、血红蛋白下降);
3)腹腔抽出不凝血.
3肠扭转：全腹或脐周剧烈绞痛伴严重休克；
4卵巢囊肿扭转：下腹剧痛伴休克；
(四)急性腹膜炎：
1原发性：1）儿童、青少年、体弱者；2）血行传播
3）无局部病灶4）肠刺激征
2继发性：1)持续而剧烈,原发病灶疼痛最显著;
2)深吸气、咳嗽、改变体位、扪诊疼痛加重;
3)伴恶心、发热、脉搏增快;
4)肢腹式呼吸减弱或消失，三联征，肠鸣音减弱或消失;
(五)腹腔血管栓塞：动脉硬化史
1）持续性疼痛，阵发性加重；
2）呕吐或排暗红色血水；
3）休克因肠管在短期内快速坏死。
（六）中毒和代谢障碍：铅中毒，尿毒症，过敏性紫癜
1）腹痛不定位；
2）腹痛剧烈而体征轻。
（七）胸膜疾病的牵涉痛
慢性腹痛:良性病程，但均可出现急性发作
1慢性胃炎：生、冷、刺激性食物诱发，歺后疼痛
2慢性胆道感染：进食油腻饮食后发作，伴嗳气；
3慢性胰腺炎:1)长期上腹持续性腹痛，厌食;
2)活动期出现脂肪下痢;
3)喜前倾坐位.
4消化性溃疡:慢性、周期性、秋末冬初发作
1)胃溃疡:进食后半小时~2小时出现疼痛,然后逐渐缓解;
2)十二指肠球溃:疼痛－－进食－－舒适－－歺后3～4－－空腹痛。
5其他：肿瘤
寄生虫
铅中毒
胃神经官能症
第十四节腹泻
腹泻:是排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未消化的食物。
（一）急性腹泻：以急性肠道感染及食物中毒最常见
1、肠道疾病：1）病原微生物及寄生虫引起的肠道感染：菌痢、阿米巴痢疾、霍乱、病毒性肠炎、出血坏死性肠炎、急性血吸虫病等
2）细菌性食物中毒：沙门菌、金葡菌、变形杆菌及嗜盐性食物中毒，肉毒中毒等
3）Crohn病、溃疡性结肠炎、急性肠道出血、放射性肠炎。
2、急性中毒：毒蕈、河豚、发芽马铃薯、有机磷、砷等
3、全身性感染：1）急性全身感染：伤寒、副伤寒、肝炎、败血症、钩端螺旋体病等
2）变态反应性疾病：过敏性紫癜、变态反应性胃肠炎；
3）内分泌疾病：甲亢危象、肾上腺皮质功能减退性危象；
4）药物副作用：5－FU、利血平、新斯的明；
5）其他：尿毒症等。
（二）慢性腹泻:肠道感染与肿瘤
1、慢性肠道感染：1）急性肠道感染迁延2）肠结核急性肠道感染迁延
2、胃肠道肿瘤：
3、吸收不良：肝胆、胰源性、短肠综合征、吸收不良综合征；
4、非感染性炎性病变：Crohn病、溃疡性结肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎、尿毒症性；
5、甲亢、肾上腺皮质功能减退、DM、肠易激综合症.
1.分泌性腹泻：某些毒素激活肠粘膜细胞的腺苷酸环化酶，使水与电解质分泌到肠腔增多，导致腹泻－－－－如霍乱，胃泌素瘤，VIP瘤；
2.渗透性腹泻－－－－如乳糖缺乏，乳糖不能水解即形成肠内高渗，服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻亦属此型
3.渗出性腹泻－－－－见于各种肠道炎症疾病
4.动力性腹泻－－－－肠蠕动增强，见于炎症、甲亢等
5.吸收不良性腹泻－－－－由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍引起：肠道手术，肝胆胰等疾病；
1、起病、病程及季节：
1)夏、秋季，急、发热、便次多－－－－急性肠道感染；
2）食同歺后集体暴发－－－－细菌性食物中毒；
2、诱因：不洁饮食－－－急性胃肠炎；
食虾、菠萝后－－－过敏性胃肠病变；
长期使用抗生素或大量广谱抗生素－－－真菌性及假膜性肠炎；
3、大便情况：水样便－－－急性胃肠炎米泔样便－－－霍乱
粘液脓血便－－－菌痢、结肠癌、直肠癌果酱便－－－阿米巴痢疾
恶臭、呈紫红色血便－－急性出血性坏死性小肠炎
带粘液而无病理成分－－－肠易激综合症
①伴发热者－－见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、Crohn病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症等
②伴里急后重者－－－－见于结肠直肠病变为主者
③伴明显消瘦者－－－－见于小肠病变为主者，如胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征
④伴皮疹或皮下出血者－－－见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等
⑤伴腹部包块者－－－－见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫性肉芽肿
⑥伴重度失水者－－－－常见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等
⑦伴关节痛或肿胀者－－－－见于Crohn病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核、Whipple病等
1、体格检查
2、实验室检查：粪便检查及便培养
3、器械检查：
1、肠道感染：（1）小肠炎症：1）每日3～6次，粘液、水样、黄绿色，量多；
2）脐周痛、排便后腹痛不缓解；
3）肠鸣音活跃。
（2）结肠炎症：1）每日10～15次，粘液、脓血，量不多；
（急性菌痢）2）下腹痛，便后缓解；
3）伴里急后重。
2、细菌性食物中毒：1）同席多人，集体暴发；
2）进食后出现，先吐后泻，高热；
3）水样或粘液便，量大伴脱水。
3、霍乱、副霍乱：1）水样、米泔样，量大伴严重脱水；
2）无粪质、无臭、旡腹痛、无里急后重。
4、慢性菌痢：1）长期腹痛、胀痛、水样或糊状、无臭
2)左下腹压痛
3)粪培养阳性
5、慢性阿米巴痢疾：1)低热、排便次数多2)里急后重3)右下腹压痛
4)粪色：暗红、果酱样;腥臭.5）镜检：阿米巴滋养体或包囊体
6、肠结核：1）低热、盗汗及腹痛
2）糊状或水样、每日3次，歺后发生。
7、结肠癌：
（1）升结肠癌：1）腹泻、腹痛、腹部触及包块；2）贫血、低热。（2）降结肠癌：1）慢性腹泻；2）晚期为粘液、脓血。
8、肠菌群失调：原因－－－长期、广谱抗生素；维生素缺乏；体弱。
9、胃源性：粪质呈深褐色、泡沫糊状，嗳气。
10、肝、胆、胰源性：大便奇臭，不同程度腹泻。
11、变态反应性：腹痛、腹泻、荨麻疹。
第十六节黄疸
黄疸:是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常胆黄素最高为17.1μmol/L，其中结合胆红素3.42μmol/L，非结合胆红素13.68μmol/L。胆红素在17.1~34.2μmol/L，临床不易察觉，称为隐性黄疸。超过34.2μmol/L时出现黄疸。
正常人每日由红细胞破坏生成的血红蛋白占总胆红素的80%~85%，骨髓幼稚红细胞的血红蛋白和肝内含有亚铁血红素的蛋白质，称为旁路胆红素，约占总胆红素的15%~20%。
上述形成的胆红素称为游离胆红素或非结合胆红素，不溶于水，不能从肾小球滤出，在肝细胞内，经葡萄糖醛酸转移酶的催化作用与葡萄糖醛酸结合，形成胆红素葡萄糖醛酸酯或称结合胆红素。结合胆红素为水溶性，可通过肾小球滤过从尿中排出。
由肠道细菌的脱氧作用还原为尿胆原，尿胆素从粪便中排出称粪胆素，其中的大部分再转变为结合胆红素。
正常情况下，总胆红素（TB）1.71~17.1μmol/L（0.1~1.0mg/Ddl），其中CB0~3.43μmol/L（0~0.2mg/dl），UCB1.7~13.68μmol/L（0.1~0.8mg/dl）。
(一).溶血性黄疸
1病因：溶血
(1)先天性溶血性贫血：
(2)后天性获得性溶血性贫血：
①自身免疫性溶贫.
②同种免疫性溶贫:输异型血、新生儿溶血
③非免疫性溶贫:败血症、疟疾、毒蛇咬伤、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿.
2发病机制：
红细胞破坏增多，UCB增多，尿胆原增多，粪胆素增多;
3临床表现：皮肤呈柠檬色
急性溶血－－－－发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油或茶色），严重者可有急性肾功能衰竭；
慢性溶血－－－－多为先天性，黄疸、贫血，脾肿大。
4实验室检查：血清TB↑，以UCB↑↑为主，CB基本正常，贫血，网织红细胞增多
尿：尿胆原↑，尿胆红素（一），尿隐血（十），血红蛋白尿
粪：色变深
（二）肝细胞性黄疸：各种病变损害肝脏
1病因：肝炎（病毒、中毒）、肝硬化、肝癌、钩端螺旋体病、败血症、伤寒等。
2发病机制：
肝脏受损，功能下降－－－－UCB↑
肝脏受损，CB经肝返流入血－－－－CB↑尿胆红素（十）
肝脏受损，肠肝循环能力下降－－－－尿胆原↑
3临床表现：
（1）皮肤、粘膜浅黄至深黄色，伴有轻度皮肤瘙痒
（2）其他为肝脏原发病的表现，如疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向
（3）肝、脾肿大。
4实验室检查：
血－－－－TB↑，CB↑与UCB↑；肝功能异常；
尿－－－－尿胆红素（十），而尿胆原↑；
粪－－－－改变不显。
（三）胆汁淤积性黄疸
1病因
（1）肝外梗阻：胆道（结石、炎症、肿瘤、蛔虫、狭窄），胰头癌；多属外科。
（2）肝内梗阻：肝内胆管结石、胆管炎、华支睾吸虫病；
（3）肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性、原发性胆汁性肝硬化。
2发病机制
胆道梗阻，上方压力大而使毛细胆管破裂，胆红素入血，血UCB↑↑，
尿胆红素（十），尿胆原↓或（一），
粪胆素↓或（一）。
3临床表现：
（1）皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，
（2）有皮肤瘙痒及心动过缓，
（3）可有寒战、发热、右上腹痛，
（4）尿色深，粪便颜色变深或呈白陶士色。
4实验室检查：
血－－－－TB↑CB↑↑，血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。
尿－－－－尿胆红素（十），尿胆原↓或（一）。
1、年龄与性别：
新生儿－－－－生理性、溶血性、败血症、先天性胆道闭锁；
儿童、青少年－－－－病毒性肝炎、先天性与遗传性；
中年－－－－结石、肝硬化、肝癌；
老年人－－－－肿瘤；
女性－－－－胆石症、原发性胆汁性肝硬化；
男性－－－－肝癌、胰腺癌。
2、原因与诱因：
输血史、服蚕豆、毒蕈史、氯丙嗪、甲基睾丸素等
3、既往史：
4、病程：
急－－－－病毒性肝炎、中毒、胆石症、溶血；
慢－－－－慢性溶血、肝硬化、肿瘤；
进行性－－－－癌；
波动性－－－－总胆管结石。
1伴发热、寒战－－－－急性胆道感染、梗阻，急性溶血、败血症、钩端螺旋体病等
2伴腹痛－－－－结石、蛔虫，肝炎、肝脓肿、肝癌；
3伴腰痛及血红蛋白尿－－－－急性溶血；
4伴乏力、恶心呕吐、食欲下降－－－－肝源性；
5伴皮肤搔痒、心动过缓－－－－梗阻性。
1黄疸诊断的确立
2判断黄疸的类型，并加以鉴别
3确定病变部位及病因
三种类型黄疸的鉴别
溶血性黄疸
肝细胞性黄疸
胆汁淤积性黄疸
病史
急性：输异型血、蚕豆病、毒蕈、毒蛇、败血症
慢性：海洋性贫血、自身免疫性贫血
肝病病史
服药史
钩端螺旋体病、败血症、伤寒
结石、炎症、肿瘤
症状、体征
皮肤呈柠檬色
急性：寒战、高热、酱油色尿、肾衰
慢性：贫血、脾大
皮肤呈金黄、橘黄
上腹胀痛、乏力、纳差、出血
肝、脾肿大
皮肤呈黄绿、褐绿
皮肤搔痒、心动过缓
胆囊肿大
胆红素测定
UCB↑↑CB正常
UCB↑CB↑
CB↑↑
CB／TB
＜20℅
＞30℅
＞60℅
尿胆红素
(一)
（十）
（卄）
尿胆原
↑↑
↑
↓或（一）
ALT、AST
正常
↑↑
↑
ALP
正常
可↑
↑↑
其他
溶血：贫血网织红↑
血红蛋白尿、
尿隐血（十）
其它肝功能异常
影像学有胆道梗阻征
第五节咯血
喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血，有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡，一旦出现经口腔排血究竟是口腔，鼻腔，上消化道的出血还是咯血是需要医生仔细鉴别的。鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。由于血液经后鼻孔沿软鄂与咽后壁下流，咽部有义务感，用鼻咽镜检查即可确诊。
小咯血－－－－每日咯血量在ml以内；
中等量咯血－－－－每日咯血量在～ml；
大咯血－－－－每日超过ml，或每次超过ml。
呼吸系统及循环系统为主
1.支气管疾病：常见有支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结合和慢性支气管炎等，其发生机制是炎症、肿瘤、结石致支气管粘膜或毛细血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致。
2.肺部疾病：常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺淤血、沸梗死、肺寄生虫病、肺真菌病、、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血-肾炎综合征等。肺炎出现的咯血，常见于肺炎球菌肺炎、金黄色色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎。
引起咯血的首要原因仍为肺结核，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。
3.心血管疾病：较常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。心血管疾病引起咯血可表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡末样血痰和粘稠暗红色血痰。
4.其他血液病，某些急性传染病（如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等）、风湿性疾病（如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、白塞病等）或气管、支气管子宫内膜异味症等均可引起咯血。
1.病史
1)青壮年－－－－常见于肺结核（常有家族史或结核密切接触史）、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等；
2）40岁以上有长期吸烟史者，咳小量血痰－－－－高度注意支气管肺癌的可能性；
3）有地区性－－－－肺吸虫病，流行性出血热，钩端螺旋体病
2.咯血的量及其性状：每日咯血量在ml以内为小量，-ml为中等量，ml以上或一次咯血-ml为大量。
大量咯血且颜色鲜红－－－－见于空洞型肺结核，支气管扩张症和慢性肺脓肿；支扩咯血量大但骤然停止。
中等量咯血且色暗红－－－－二尖瓣狭窄；
脓痰十血痰－－－－炎症，结核；
粉红色泡沫痰－－－－急性肺水肿；
反复、量少－－－－肺癌；
粘稠暗红色－－－－肺梗死；
砖红色胶冻样痰－－－－见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎；
铁锈色血痰－－－－可见于典型的肺炎球菌肺炎，
3.伴随症状
1）.伴发热－－－－见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。
2）.伴胸痛－－－－见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。
3）.伴呛咳－－－－见于支气管肺癌、支原体肺炎。
4）.伴脓痰－－－－见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张症则仅表现为反复咯血而无脓痰。
5）.伴皮肤粘膜出血－－－－见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。
6）.伴黄疸－－－－钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死；
7）.伴消瘦－－－－肺结核，肿瘤。
1.排除口腔、咽、鼻部位出血
2.体格检查
3.实验室及其他检查
咯血与呕血的鉴别
咯血
呕血
病史
肺结核、支扩、肺癌、心脏病等
消化性溃疡、肝硬化等
出血前症状
喉部痒感、胸闷、咳嗽等
上腹不适、恶心、呕吐
出血方式
咯出
呕出，可为喷射状
血内混有物
泡沫和痰
食物残渣、胃液
黑便
无或有
有
酸碱反应
碱性
酸性
第六节胸痛
胸痛:是由胸部（包括胸壁）疾病所引起的疼痛，有时腹腔疾病也可引起胸痛；内脏疾病引起的胸痛往往意义重大，而起源于局部的损害，既使疼痛剧烈，也无关紧要。
1.胸壁疾病1）皮肤及皮下组织病变
2）肌肉病变
3）肋骨病变
4）肋间神经病变
2．心血管疾病1）冠状动脉硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）
2）心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎
3）胸主动脉瘤（夹层动脉瘤）、肺梗死、肺动脉高压
4）心脏神经症
3．呼吸系统疾病1）胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸等胸膜病变
2）支气管炎、支气管肺癌及结核累及胸膜
4．其他1)食管疾病：食管炎、食管癌、食管裂孔癌、
2)纵隔疾病：纵隔气肿、纵隔肿瘤
3)腹部疾病：胆囊炎、下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。
1．发病年龄：1）青壮年胸痛多考虑炎症如结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病；
2）40岁以上应注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌；
2．胸痛部位：大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。
如胸壁疾病所致的胸痛常
①固定在兵变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变
②有红、肿、热、痛表现；带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线；
③肋软骨炎引起胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛、但无红肿表现；
④心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射；
⑤夹层动脉瘤可引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；
⑥胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；
⑦食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后；
⑧肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至左肩部；
⑨肺肩部肺癌引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。
3．胸痛性质：可呈剧烈、轻微和隐痛。
1）如带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；
2）食管炎多呈烧灼痛；
3）肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；
4）心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；
5）气胸在发病初期有撕裂样剧痛或锥痛；
6）干性胸膜炎呈尖锐刺痛或撕裂痛，呼吸加重，屏气消失；
7）肺梗死亦可突然发射功能胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。
4．疼痛持续时间：1）平滑肌疼痉或血管狭窄疼痛为阵发性；
2）炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性
5．影响疼痛因素：1）如心绞痛发作可在体力活动、劳累或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后与1~2min内缓解，而对心肌梗死所致疼痛则服上药无效。心脏神经官能症的胸痛在体力活动后反而缓解；
2）胸壁疾病所致胸痛常因局部压迫或胸廓活动时加剧；
3）食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。
4）气胸、胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。
1）伴有咳嗽、咳痰或发热－－－－见于支气管、肺或胸膜病变；
2）伴呼吸困难－－－－提示肺病变累计范围较大或严重心脏病变；
3）伴咯血－－－－见于肺脓疡、肺栓塞、支气管肺癌；
4）伴苍白、大汗、血压下降或休克时－－－－见于心肌梗死、夹层动脉痛、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。
5）伴吞咽困难－－－－提示食管疾病，如反流性食管炎等
6）伴上腔静脉梗阻综合征－－－－纵隔疾病。
一般检查及头颈部检查
实训目的：
1．要求掌握一般检查的判断标准及名词术语
2．掌握皮肤及淋巴结的检查内容及方法
3．掌握头颈部检查内容及方法
实训内容：
一、一般检查
（一）生命征（Vitalsign）：
1．体温（Bodytemperatare）：体温计的辨别、读数（示教）
测体温的三种方法及正常值（36-37,36.3—37.2,36.5-37.70C）
测定体温注意事项：1）水银柱C；2）腋测方法规范；3）消除影响因素
2．脉搏：示、中、无名指并拢，指腹平放桡动脉上。
3．呼吸：在患者无意识情况观察，消除主观因素。
4.血压以后讲解
（二）一般状态
1．发育（Development）：根据年龄、智力、体格成长变化状态（身高、体重、肌肉和脂肪量、肢体长短、头颈和躯干形态及第二性征）及其相互间的关系来综合判断。包括智力发育、性发育和体格发育。
体格发育：体型（Habitus）：无力型（瘦长型）、超力型（矮胖型）、正力型（均称型）。
异常：矮小：身高，男〈1.45米,女1.35米。
高大：体质性高大，病理性高大
青春期提前：女〈7岁，男〈10岁
3．营养（Stateofnutrition）：营养状态可根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况进行判断。皮褶厚度检查部位以三头肌为最适宜。
体重测量指标：理想体重=身高cm-，BMI=体重（kg）/身高（m2）。
分级标准：良好、不良、中等。肥胖（Obesity）、消瘦判断标准。
4．神志（Consciousness）：神志障碍的分度：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅，中，深度），谵妄
5．面容（Facialfeatures）：急性病容，慢性病容，贫血面容，甲亢面容，粘液性水肿面容，二尖瓣面容，满月脸面容，肢端肥大症面容，伤寒面容，病危面容。
6．表情（Expression）：正常，淡漠。烦躁不安，痛苦，忧郁
7．体位（Position）：患者卧位时所处状态。自动、被动（极度衰弱和意识丧失）、强迫体位的定义（分别举例）①强迫坐位（端坐呼吸），②强迫停立位（心绞痛），③辗转体位（胆绞痛，胆石症），④角弓反张位（破伤风，小儿脑膜炎），⑤强迫侧卧位（大量胸腔积液）等。
8．步态（Gait）：患者走动时的姿态。正常，异常步态（蹒跚步态，醉酒步态，慌张步态，共济失调步态，跨阈步态，剪刀式步态，间歇性跛行）
（三）皮肤（Skin）：
1．色泽：发绀、苍白、黄染、色素沉着、色素脱失
2．弹性：食指及拇指捏起手背及上臂内侧的皮肤，放手后皮肤很快平展。
减低：松手后皮肤不能很快平展。
3．温度：正常，增高，冰冷
4．湿度：正常，湿润，干燥。冷汗，盗汗。
5．皮疹：斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、荨麻疹和疱疹的区别。
6．出血：出血点（瘀点）、紫癜、瘀斑、血肿的大小区别
出血点、小红痣与充血性皮疹的区别（后者加压褪色或消失）
7．蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。
分布及检查方法：上腔V分布的区域，如面、颈、上肢、胸部等处。
用火柴棒压迫蜘蛛痣的中央，其足（分支）即消失。慢性肝病者，同时可出现肝掌——大小鱼际肌充血。
8．毛发分布：正常，增多，稀少
9．水肿：轻、中、重度分度
轻度水肿——见于疏松组织如眼脸；胫前、踝部、指压后轻度下陷、平展较快。
中度水肿——全身水肿、指压下陷较深、平复较慢。
重度水肿——全身明显水肿，皮肤发亮，甚至有液体渗出或体腔积液。检查方法：检查部位：低垂部位，如下肢胫前内侧皮肤。以手指按压检查部位后，受压组织就会发生凹陷，称为凹陷性水肿。非凹陷性水肿。
10．皮下结节（subcutaneousnodules）：注意大小、硬度、部位、活动度、有无压痛
11．癜痕、溃疡。
（四）淋巴结（Lymphnode）：正常：直径0.2～0.5cm大小，质软，表面光滑，滑动无粘连，无压痛
浅表淋巴结分组（区）及引流范围
分组
引流（收集）范围
耳后、乳突区
头皮
胸锁乳突肌上部（颈上）
鼻咽部
胸锁乳突肌下部（颈下）
咽喉、气管、甲状腺
左锁骨上
食管、胃
右锁骨上
气管、胸膜、肺
颌下
口底、颊粘膜、齿龈
颏下
颏下三角区、唇、舌
腋窝
躯干上部、乳腺、胸壁
腹股沟
下肢、会阴
1．检查顺序、部位及手法（示教）
方法：右手示、中、无名指并拢，用指腹滑动触摸。
①检查顺序：耳前→耳后、乳突区→枕骨下区（枕骨粗隆下方）→颌下→颏下→颈部（颈前三角、颈颈后三角）→锁骨上窝→腋窝（顶→后→内、前→外五组）→滑车上→腹股沟（分上、下两组）→腘窝共13组。
2．检查内容：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、移动度、有无红肿、有无瘢痕及瘘管
滑车上淋巴结是指位于肱骨滑车上肱二头肌与肱三头肌肌间沟肱A、V下段周围的一组淋巴结，正常人一般触不到，在某些疾病时则可肿大，检查右侧时，检查者右手托扶被检查者右前臂、屈肘，左手食、中、无名指从上臂后方在肱骨内上髁上2—3cm处的肱二、三头肌肌间沟内上下滑动触诊，同法检查左侧。
（五）头部
1．头颅：形态（方颅，尖颅）、大小（小颅，巨颅，日落现象）、压痛、肿块、头皮、运动（点头运动，Musset征）。
2．头发：颜色、量
3．眼：眉毛、睫毛、眼睑（水肿，上睑下垂，眼裂增宽，睑内翻，黄色瘤）、眼球（突出，运动：眼跟着手指向六个方向运动，先水平向左→左上→左下；再水平向右→右上→右下）、角膜（透明度、云翳、白斑、溃疡）、瞳孔（直接间接对光反射，调节反射与集合反射）、结合膜（睑结膜、穹窿部、球结膜）、巩膜
①眼睑方法：翻眼睑方法（示教）
要领：用食指和拇指捏住上睑中部的边缘，嘱病人向下看，此时轻轻向前向下牵拉，然后食指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。
②瞳孔：对光反射（直接和间接）调节与集合反射（示教）
4．鼻：外形、鼻翼、鼻中隔偏曲、分泌物、副鼻窦（上颌窦、额窦，筛窦）。副鼻窦检查方法：上颌窦——于左右颧部，额窦——眼眶上缘内侧；筛窦——鼻根部与眼内角之间
5．耳：耳廓外形、分泌物、乳突压痛、听力（1米处可听到机械铸声或捻指声）
6．口腔：气味
7．唇：色、溃疡、疱疹。
8．口腔粘膜：色、溃疡、出血点、色素沉着、斑疹
9．牙齿：数目、色泽、形状、齿龈、缺齿、义齿、龋齿
10．舌：居中，震颤，舌苔
11．咽及扁桃体：
①咽部有无充血、出血点、分泌物
②扁桃体：检查方法（病人张口，发出“啊”音，用压舌板压在舌的前2/3处，进行观察）、内容：肿大Ⅰ度：舌腭弓与咽腭弓之间，Ⅱ度：超出咽腭弓，Ⅲ度：达咽后壁中线
12．腮腺：位于：耳屏，下颌角，颧弓所构成的三角区内，开口：第二磨牙颊粘膜部位。
（六）颈部
1．血管
1）颈静脉充盈：
①判断标准：正常：立、坐位（90℃），半坐位（45℃），颈V看不见（不显露），平卧位，仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3处。
②颈静脉充盈判断：30o—45o超过正常水平（超过锁骨上缘至下颌角距离的下1/3）或立、坐位可见。
2）颈A搏动：是否增强。临床意义
2．甲状腺（Thyroid）：1）检查方法：两种方法
2）内容：
①视诊：观察大小，是否对称，可随吞咽上下移动。
②触诊：双手、单手触诊法
A、大小，分三度：Ⅰ度：能触不能见；Ⅱ度：能触又有见，在胸锁乳突肌以内；Ⅲ度：超过胸锁乳突肌外缘
口诀：Ⅰ度能触不能见，Ⅱ度能触又能见，Ⅲ度已超线（缘）
B、质地：硬、软
C、对称性
D、表面情况：光滑、结节
E、压痛F、血管震颤
③听诊：血管杂音
3．气管：
①检查方法
二指法：食指与中指放在气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无移位。
三指法：中指放在气管中间，食、无名指放在胸锁关节上，观中指有否偏移。
②临床意义：
偏向健侧：见于胸腔积液、气胸、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大
偏向患侧：肺不张，胸膜粘连，肺硬化
启发性提问：
①何谓生命征？
②全身浅表淋巴结分为哪几组？
③意识障碍有哪些不同程度的表现？各有什么特点？
⑤静充盈的标准如何？临床意义如何？
⑥管向健侧移位的临床意义？
肺部视、触、叩诊检查
目的要求：
1、要求掌握视、触、叩诊的检查内容及方法
2、重点要求掌握语颤及比较叩诊的操作及手法
3、掌握叩诊手法及辨别各种叩诊音
实训内容：
一、胸部体表标志：
一）骨骼标志：
胸骨柄、胸骨角、剑突、腹上角、肋骨、肩胛骨、第七颈椎棘突
二）人工划线：
前正中线、胸骨线、胸骨旁线、锁骨中线、腋前、中、后线、后正中线、肩胛线
三）肺体表投影；
肺叶投影：左右肺钭裂：后正中线T3—第四肋间隙腋后线—第六肋骨与肋软骨。右水平裂：第四肋骨腋后线—第四肋间隙胸骨右缘。
二、胸部：
一）胸壁：胸壁静脉、皮下气肿、胸壁压痛、肋间隙
二）胸廓
（一）正常胸廓：前后径：横径=1：1.5,两侧对称。
（二）病理胸廓：
1.扁平胸：前后径〈横径1/2
2.桶状胸：前后径=横径胸廓呈圆桶形。
3.佝偻病胸
（1）鸡胸：前后径〉横径
（2）佝偻病串珠：前胸壁各肋骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状；
(3）肋膈沟（Harrison’sgroove）:自剑突向两侧外下方凹陷成的沟；
4.漏斗胸；肋骨下部剑突处显著内陷。
5.一侧或局限性胸廓变形
(1)一侧膨隆，肋间隙饱满：见于一侧胸腔积液.气胸；
（2）胸壁局限性隆起：A.心前区隆起B.胸壁肿瘤C.肋软骨隆起
（3）胸廓一侧或局限性凹陷：见于肺不张.肺纤维化.胸膜粘连。
6．脊柱畸形:后凸、侧凸
三.肺部
一）视诊：
（一）、呼吸频率：正常、呼吸频率加快、呼吸过缓
（二）、呼吸深度：减低（单侧、双侧）、加深（单侧、双侧）
呼吸浅慢：见麻醉剂或镇静剂过量.颅内高压等
呼吸浅快：见严重肺炎、肺气肿、肺水肿
呼吸深长（Kussmaulbreathing）:见于酸中毒
呼吸深快（过度换气）：见于剧烈运动、神经紧张。
（三）、呼吸运动
正常呼吸运动：胸式呼吸、腹式呼吸
呼吸困难：吸气性、呼气性、混合性
（四）、呼吸节律：
（1）潮式呼吸（Chegne一stokes’srespiration）
特点：呼吸浅慢→深快→浅慢→暂停，周而复始
（2）间停呼吸（Biot’srespiration）
特点：规律呼吸几次后，突然停止，间断一个短时间又开始
机理：呼吸中枢兴奋性降低所致
临床意义：
A.中枢系统神经疾病：如脑炎,脑膜炎,颅内高压
B.某些中毒，如糖尿病酮中毒。巴比妥中毒等
C.毕奥氏呼吸更为严重。预后差
(3)叹息样呼吸
肺部触诊
一.胸廓扩张度（检查胸廓的扩张度）
(一)检查方法：胸前检测、背部检测
(二)临床意义：
1.一侧活动度减弱：见于胸腔积液、气胸、肺炎、肺不张等
2.双侧减弱：见与肺气肿.中枢神经系统病变等
二.触觉语颤（语颤）
(一)原理：被检查者发音→声波沿气管.支气管.肺泡→传到胸壁.用手触及的振动感。
(二)检查方法：双手掌对称性平放于检查部位，交叉对比。
(三)影响语颤的因素（声波传导的影响因素）
1.声音的传导与管道的畅通和阻塞有关：支气管阻塞.语颤↓
2.发音的强弱.音调的高低与语颤有关:音强.调低.语颤↓
3.肺组织含气量:肺组织含气量越多.语颤越强
4.脏层胸膜与壁层胸膜是否贴近:胸腔积液.积气.语颤↓
5.胸壁的厚薄有关:越薄越强
(四)正常语颤强弱分布及个体差异
1.男女成人儿童
2.瘦胖
3.不同部位的异常:前胸上比下强、右比左强、前部下比上强，后背下比上强。
(五)语颤的病理变化
1.语颤减弱及消失
(1)肺部变化:
A.肺泡内含气量过多如肺气肿
B.支气管阻塞如阻塞性肺不张
(2)胸腔病变:胸腔积液.气胸.胸膜增厚粘连
(3)胸壁病变:水肿.皮下肿
2.语颤增强
(1)肺实变:如大叶性肺炎
(2)肺空洞:如结核空洞
(3)肺组织受压:如胸腔积液上方
三.胸膜摩擦感
(一)原理:胸膜上有纤维蛋白沉着.而变深粗糙
(二)特点:(1)呼气.吸气均可触到
(2)前胸下部、腋下最清楚
(3)屏气消失
(三)意义:胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等
肺部叩诊
一.叩诊方法:
间接叩诊:
(1)左手中指做扳指
(2)右手中指叩指锤，叩指与板指垂直，叩击左手中指第二指骨前端
(3)叩诊时应以腕关节、掌指关节的活动为主
(4)叩击动作要均匀、灵活、下迅速、富有弹性
(5)在每一部位每次扣击2～3次
(6)应左右对比叩诊。
直接叩诊:右手中间三指并拢，直接拍打胸壁。
二.叩诊音分类：
三、叩诊注意事项
1.病人的体位:
2.对医生的要求
(1)扳指放法
(2)检查顺序：由上向下、由前胸、侧胸到后胸
(3)要对比检查
四、正常叩诊音
(1)正常胸部有四种叩诊音
(2)正常肺部的叩诊音及分布:正常肺部的叩诊音呈清音。
肺组织含气量、胸壁厚薄及邻近器官均可影响叩诊音.
前胸上比下浊:
前胸:右肺上部比左肺上部浊,左前3.4肋间比右则浊
背比前浊
背部:背上部比背下部浊
右腋下部较浊
腋部:左腋前线下部:为鼓音(Traube区)
五、肺界叩诊
1.肺上界一肺尖宽度
(1)检查方法:自斜方肌前缘中央部开始,先向外.后向内均标记从清音至浊音的那一点,清音带的长度为肺尖的宽度.
(2)正常值:4～6cm
(3)意义:缩小:见于肺结核，增宽见于肺气肿
2.肺下界
(1)检查方法及正常值:平静呼吸时,于锁骨中线（第2肋间隙始）、腋中线（第3肋间隙始）、肩胛线（第8肋间隙始）从上向下叩,由清音叩至浊音的点:分别为6、8肋间及第10肋间隙。
(2)意义:A.肺下界降低:见于肺气肿、腹腔内脏下垂
B.肺下界上升:见于胸腔积液、肺不张、隔肌上升
3.肺下界移动度一深吸气与深呼气时肺下界移动的范围
(1)方法:深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩一次肺下界，记下从清音至浊音的处。
(2)正常值:深吸气与深呼气两点间距为6～8cm
(3)意义:
肺下界移动度正常：胸膜无粘连.肺组织弹性好
肺下界移动减弱:
A.肺组织弹性减弱.(肺气肿)肺炎
B.肺萎缩.肺不张.肺纤维化.
肺下界移动度叩不出:胸腔积液.积气.胸膜粘连
4、肺部异常叩诊音：
A．异常浊音或实音：肺组织含气量减少或不含气病变或胸膜病变：肺炎、肺不张、肺脓肿、胸腔积液、肺水肿等。
B．过清音：肺气肿
C．鼓音：气胸、肺结核巨大空洞、肺大泡。
D．浊鼓音：见肺组织含气量减少，如肺炎早期、肺消肿。
启发性提问：！、正常肺部语触的差异？
2、正常肺部叩诊音的分部
3、肺部实音、浊音、过清音的特点与区别？
正常心电图
心电图的导联：
（一）常规导联
标准导联ⅠⅡⅢ
1、肢体导联
加压单极肢体导联avRavLavF
V1V2V3V4V5V6
2、胸导联
V7V8
（二）其他导联
国内心电图机的肢体导联连接方法为：红、黄、蓝、黑。
一、心电图图形命名及其生理意义：（利用绘图讲解）
1、P波：代表心房除极。右左心房先后除极，P波前1/3代表右心房除极，中1/3代表右左心房共同除极，后1/3代表左心房除极。
2、P-R间期：代表心房除极至心室开始除极的一段时间。
3、QRS波群：代表全部心室肌除极电位和时间。
命名原则：①首先出现的向下的波为Q波；②首先出现的向上的波为R波；③R波之后向下的波为S波；④S波之后向上的波为R‘波；⑤各波根据振幅大小用大小写的英文字母表示；⑥特殊波形：QS波、R波、RsR‘波等。
调板：给出几个波形，请4-5位同学描记波形名称。
4、S-T段：代表心室缓慢复极的一段时间。
5、T波：代表快速心室复极的电位变化，方向与主波一致。
6、QT间期：代表心室除极和复极全过程。
7、U波：少数正常人可以存在。代表心室的后继电位。
二、心电图的测量方法与正常范围
（一）测量方法：
1、心电图记录纸：（实物观看）
常规情况下，纸速25mm/s,每小格纵向代表0.1mv电压，每小格横向代表0.04秒。特殊情况下，纸速50mm/s,每小格横向代表0.02秒。
2、测量方法：
时间测量：起点波内缘至终点波内缘。
电压测量：正向波----等电位线上缘至顶点的垂直距离。
负向波----等电位线上缘至最低点的垂直距离。
心电轴测量：目测法、振幅法、查表法。要求掌握目测法。
3、心率测定：60/R-R间期
二、心电图各波形、波段的正常范围：
1、P波：圆钝平滑。宽度不超过0.11s，振幅不超过0.25mv（肢导）,0.20mv（胸导）。（平均不超过0.23mv）
2、P-R间期：0.12-0.20s(老年人不超过0.22s).
3、QRS波群：
(1)时间：0.06-0.10s。
(2)振幅：
胸导：V1—V6导联，R波渐高，S波渐小，rS→Rs变化。
RV1不超过1.0mv，RV5不超过2.5mv。
肢导：标准导联主波向上，RⅠ不超过1.5mv；avR主波向下，R波不超过0.5mv；avLR波不超过1.2mv；avFR波不超过2.0mv。
（3）Q波：Q波≦R/4。
4、S-T段：为一等电位线。下移≦0.05mv；抬高≦0.3mv（V1—V3），其他≦0.1mv。
5、T波：方向与主波一致，≧R/10。
6、QT间期：0.32—0.44S。
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