激光在皮肤美容中的应用
廖元兴
医院整形外科
“激光”一词来源于英文“LASER”，是由“受激后辐射所形成的光放大”的各词首字母组成（lightamplificationbystimulatedemissionofradiation）。在激光诞生之初，“LASER”一词曾被翻译得五花八门，最后由我国著名的科学家钱学森先生建议统一译成“激光”两字。
一、激光的产生：激发、幅射、粒子数反转和激光的形成、光学共腔。
二、激光的物理特性高度单色性、高度定向性、高亮度性。
三、激光与生物组织间的作用关系：光效应、热效应、压强效应和电磁场效应。
四、激光在皮肤美容中的应用。
随着医学和科学的发展,激光的种类越来越多,在皮肤科和美容学的应用也越来越广泛,这里只做一些主要的介绍．
1．激光治疗皮肤病有用的波长范围。
1）紫外（UV）激光和光源
主要治疗疾病：炎症性皮肤病，如银屑病、白癜风等色素脱失性皮肤病的准分子激光治疗等、膨胀纹。
作用机制：推测为免疫调节作用（UV非激光源同样可以治疗上述疾病）
2）强脉冲光（IntensePuslsedlightIPL）
光谱和低功率的nmLED（Light-enitingDiode）
荧光灯
主要治疗疾病：痤疮、光化性角化病、光化性唇炎、基底细胞瘤。
作用机制：利用内源性卟啉杀死痤疮棒状杆菌与ALA联合应用该波长范围被PpIX（ProtoporphyrinIX，原卟啉IX）吸收后能高效产生单态氧。
3）绿-黄光（GYgreen-yellow）
主要治疗疾病：表皮色素性皮肤病和表浅血管性疾病。
作用机制：该段波长能为血红蛋白和黑色素强吸收，由于在皮肤中穿透力相对较弱，对深层疾病作用不大。
4）近红外（A）——和nm
主要治疗疾病：脱毛，也用于治疗血管性和色素增加性疾病。
作用机制：位于血管和黑色素吸收光谱中。
5）近红外（B）——nm和NdγAG激光（包括nm）
主要治疗疾病：脱毛和血管性疾病，尤其面部和腿部多种大小的血管和多毛。
作用机制：位于三种主要色基（血、黑色素和水）的吸收光谱中的独特位置，对深层血管和毛发有效。）
6）中红外（MIR）激光和深穿透光源
主要治疗疾病：除皱、除疤痕等。
主要作用机制：加热组织和水分。
7）远红外系统：CO2激光和ErγAG激光
主要治疗疾病：除皱、除疤痕等。
作用机制：精确的消融和加热组织和水分。
8）射频技术
2．激光治疗皮肤病的方法
1）烧灼治疗
①CO2激光：CO2激光是由通过导光关节臂输出的远红外激光，波长为
nm。其主要生物效应较强，可凝固、炭化、汽化和切割组织。切割能力优于掺钕钇铝石榴石（Nd：YAG）激光和氩激光。因CO2激光穿透组织较浅，对周围组织损伤小。
②适应症：寻常疣、尖锐湿疣、扁平疣、跖疣、疣状痣、皮脂腺痣、色素痣，以及脂溢性角化病、草莓状血管瘤、血管角皮瘤等皮肤良性肿瘤，化脓性肉芽肿、肥厚性瘢痕、结节性痒疹、皮肤淀粉样变、局限性神经性皮炎、肥厚性扁平苔癣、慢性肥厚性湿疹、皮肤癌前病变及皮肤恶性肿瘤等。
③治疗方法：损害表浅且小者可不用麻醉，直接用CO2激光凝固、炭化即可达到治疗目的。损害较深而较大者需皮肤常规消毒，局部浸润麻醉，皮损周围正常皮肤覆盖生理盐水纱布；根据皮损情况将激光机输出功率调到10-30w，用原光束或聚焦光束对准皮损，距离0.3-0.5cm作凝固、炭化、汽化或切割，用湿纱布逐层拭去炭化物质，直到皮损完全消失；如有少量出血，用激光束对准血管凝固封闭。术毕外搽2%甲紫液或抗生素软膏，一般不需包扎。7-14天脱痂愈合。治疗尖锐湿疣时，小的损害要特别细心，不能遗留；巨大型尖锐湿疣可先用血管钳钳住基底部，用手术刀或激光刀沿血管钳上缘切除，再用CO2激光源光束作扫描状烧灼，以封闭血管和除去残留损害，松开血管钳，细致检查并进一步处理出血和残留损害。
2）选择性光热效应治疗
皮肤色素分为两大类：
①内在性色素（自体自己产生的色素）黑素、脂色素、含铁血黄素、胆色素等。
②外来性色素（外来的色素）：胡罗卜素（胡罗卜血症）药物（阿的平致皮肤黄深）、重金属（硅、铋、银金等沉着症）异物（文身、煤素、泥沙、火药等沉着症）黄褐斑主要是内在性所致，但也有外来因素。
黑色素代谢：黑素（黑色素melanin）是一种蛋白衍生物，呈褐色或黑色。
①黑色素细胞：起源于神经脊，在胚胎发育过程中，经过间质逐渐移行到表皮、毛束、真皮、脉络膜、虹膜、软脑膜等处。表皮基底层有10亿至20亿个黑素细胞。个/mm。
②黑素体其形成为4个阶段：
A、黑色细胞内黑素体的形成。
B、黑色体的黑素化。
C、黑素体经分泌角质形成细胞。
D、角质形成细胞内黑素体的转运、降解或排出。
皮肤黑色素增多性疾病包括真皮黑色素细胞增多性疾病及纹身，如太田痣、文根据各型太田痣的不同深浅，可选择性应用上述波长的Q开关激光治疗。由于太田痣真皮内黑素细胞与表皮内黑素细胞的色素大小的不同，可以特异性损坏真皮的黑素细胞。可选择性毁坏色素颗粒而不损坏相邻的皮肤组织。激光治疗后真皮黑素细胞被破坏，细胞膜部分可见轮廓，部分完整，而黑素体崩解成密集细小的颗粒，随后通过噬细胞的吞噬，从而达到从真皮中清除的目的。以及因表皮黑色素产生增多引起的疾病，如咖啡斑、雀斑等。这类疾病发生率高，又缺乏理想的治疗，一直是皮肤美容的一大难题，选择性光热作用的激光治疗为这类疾病提供了较理想的治疗方法。
选择性光热作用激光治疗是黑色素增多性疾病的首选治疗方法。
目前常用激光包括波长nm的Q开关Nd：YAG激光、波长nm的Q开关翠绿宝石激光、波长nm的Q开关红宝石激光、波长nm的Q开关Nd：YAG激光，以及相对较少使用的波长nm的闲光灯泵埔脉冲染料激光。
由于黑色素对上述较大波长范围的激光均能较好吸收，Q开关激光提供的毫微秒级脉宽与瞬间高能实现了黑色素颗粒的选择性光热作用，且对其他皮肤组织的损伤小，因此成为色素增生性疾病与深色纹身的首选治疗方法。
①太田痣：
是属于和三叉神经周围分支分布相一致的真皮层黑色素增多的一类疾病，镜下可见网状层散在分布着树枝状或纺锤状的黑色素细胞。大约半数患者出生时即可发现，个别患者到青春期才逐渐显现，有的黑色素细胞同时还分布于结膜、角膜及视网膜上。太田痣临床上有表现的颜色复杂多样，从褐色、灰蓝色、蓝黑色、深蓝色、蓝色、浅蓝色、红棕色、棕色和浅棕色等。主要在面部，粘膜也可受累。年Hirayamai根据黑素细胞在真皮的深浅，将太田痣分为5型：表浅型、表浅为主型、弥漫型、深部型、深度型。组织学分类与皮损的颜色相关、棕色与表浅型、表浅为主型有关，偏蓝色与弥漫型、深部为主型和深部型相关。大部分患者主要的病理表现在真皮的浅、中层，部分可以累及真皮深层。
利用上述激光进行太田痣的治疗可以达到理想的效果，一般需要3-7次治疗即可达到接近完全消退。治疗间隔为6-8周，每次治疗可在数分钟至数十分钟内完成，患者可感觉到皮肤脉冲光束的排击，术后疼痛多迅速消失。治疗次数与病灶特点的关系最密切，而与上述激光波长的关系次之。从黑色素细胞内黑色素颗粒的肉眼观察与黑色素细胞的镜下分布的规律上看，当细胞分布于真皮浅层时往往呈淡棕色或棕色，分布于真皮较深层时表现为蓝色或灰黑色，同一颜色的深浅又与黑色素细胞的分布密度有关。这一规律在进行治疗前判断预后及确定治疗次数方面十分实用。根据各型太田痣的不同深浅，可选择性应用上述波长的Q开关激光治疗。由于太田痣真皮内黑素细胞与表皮内黑素细胞的色素大小的不同，可以特异性损坏真皮的黑素细胞。可选择性毁坏色素颗粒而不损坏相邻的皮肤组织。激光治疗后真皮黑素细胞被破坏，细胞膜部分可见轮廓，部分完整，而黑素体崩解成密集细小的颗粒，随后通过噬细胞的吞噬，从而达到从真皮中清除的目的。
太田痣的治疗对象是畸形分布的黑色素细胞，这些黑色素细胞仅存在数目上的增多，每次治疗存在“累积”的结果，因此治疗效果较可靠，未见复发的报道。由于太田痣的分布较深在，有些人认为nm激光的穿透力最大，是更理想的波长选择，利用高能量密度治疗时可使治疗次数减少。
上述激光治疗罕见瘢痕形成、皮肤质地改变及持久的色素改变等，因此疗效明显优于其他治疗手段。选择性光热作用激光治疗是目前治疗太田痣的首选方法，治愈率达95%。
②伊藤痣(nevusofIto)。
伊藤痣也称肩峰三角肌青褐色痣,其特征与太田痣相同,只是皮损分布部位与太田痣不同,前者损害在锁骨上后支和皮肤臂神经侧支的分布区,包括肩部、颈侧和锁骨上区和上臂部等处。
③文身（tatto）
1)文身的概述
文身系由各种颜料刺入皮肤，绘成不同的人物、字画的形象，永久存在而不消失。
文身一般分为4型：业余型、专业型、美容型和外伤型。
业余文身的纹制多为自己或朋友所施行，一般为灰色或蓝黑色。颜料常为碳素或印度墨水，国内大多用国产墨水汁，其色素较印度墨水易碎裂。颜色分布不均，在皮肤深度不同，边缘不锐利，图案缺鲜亮。
专业文身是文身师用文身专业文身器材文就的。是由一种或多种有机彩色染料构成，其特特点是染料被注入相同深的真皮深度，而表皮中几乎没有，外表看来包括许多色彩，颜色边界清楚，分布均匀，鲜亮。其颜色成分红色为汞剂，黄色为含镉的材料，缘色为含铬的材料，蓝色为含钴的材料。随着时间的推移，颜色可能消退，特别是红色和黄色。
美容文身最常见于文唇线、文眉和文眼线，尤其女性相当多见。常用棕色、黑色或红色墨水，此类墨水中往往含有铁离子或氧化铁，文制多为手工完成。
文身的治疗方法
A机械性组织破坏法（主要是磨皮术）
B化学性组织破坏法（主要是腐蚀性化学剂）
C组织热破坏法（过去用火烧、烟头烧等，现在有激光组织的热损伤、氩激光和二氧化碳激光）。
D脉冲激光疗法
AQ开关红宝石激光法（nm）
bQ开关Nd:YAG激光法（nm）
cQ开关翠绿宝石激光法（nm）
激光祛除文身的原理主要是：
开关激光机的波长在大于mn的可见光时，可选择性地毁坏色素颗粒而不损伤相邻的皮肤组织，组织学表明，经此类激光治疗后文身的色素颗粒被击碎成碎片，随后被巨噬细胞吞噬且逐渐从真皮中清除。当然根据各种文身颜色的不同部位的不同而选择不同的激光治疗。
④咖啡斑：
是先天性的皮肤淡棕色斑片，为单纯的表皮色素增多的表现，也可见于神经纤维瘤及其他神经外胚层综合征患者。色泽呈淡棕色或深棕色不等，表面皮肤质地完全正常。其镜下表现与雀斑十分相似，主要表现为表皮中黑色素数量异常增多，但黑色素细胞的数量是正常的。
咖啡斑由于存在局部黑色素细胞代谢活跃等特点，因而对其治疗的结果有时变得难以预料。部分病灶经治疗后可能出现反应性的色素加深，致使治疗难以继续。咖啡斑的平均治疗次数较多，一组34例大面积咖啡斑病例，均为Ⅰ-Ⅱ类皮肤，经平均8.4（4-14）次治疗，达到完全消退，术后1年随访无复发，其中5例术后出现平均8周的色素沉着加重，需等待反应性色素加深自然消退后继续治疗。术后一般不出现色素减退或脱失、皮肤质地改变及瘢痕形成。
由于咖啡斑的黑色素细胞分布于表皮内，因此利用较短的波长和较小的能量密度即可破坏表皮黑色素细胞，一般认为波长nm，是较理想的选择，非特异损伤也小。此外，波长nm的脉冲染料激光、波长nm的Q开关和倍频Nd：YAG激光都是较好的选择。
⑤雀斑、老年疣(略)
⑥选择性脱毛：
年激光开始应用于医学领域时，曾经有人尝试用当时的红宝石激光脱毛，但较成熟的治疗是在近几年开始形成的。激光脱毛术是利用毛囊、毛球等毛发结构中黑色素细胞可被激光能量的选择性光热吸收作用破坏，从而达到脱毛的目的。
目前可选择脉冲翠绿宝石、红宝石激光以及新型的半导体二极管激光等多种激光发生器，初步报道显示每次治疗后暂时性毛发脱落可将持续1-3个月，如果要求长效的脱毛效果则需要长期的门诊治疗。相对于以往的治疗，激光脱毛无疑既易于操作，又能达到类似毛发电解术中的毛发破坏效果，而且还减少了脱毛过程中的痛苦，是脱毛治疗的重要进展。
通常使用的脱毛激光治疗是根据选择性光热作用原理，在白色人种的临床应用中已得到肯定的效果。但在有色人种，因其皮肤相对富含黑色素细胞，所以易于影响黑色素细胞的代谢，易形成皮肤非特异性损伤，如色素减退、皮肤质地改变等。
因此，人们又根据毛囊与皮肤黑色素细胞体积上的差别以及热动力学原理，增加了治疗的安全性。
除治疗本身的长期效果尚需进一步观察外，由于毛发的生长分为3期，即生长期、退行期及休止期，只有生长期及部分退行期的毛发具有上述的黑色素分布及热动力学特点，因此，激光脱毛对未成熟的毛发作用不大，一般需反复治疗才能实现持久的脱毛目的。
⑦鲜红斑痣：
虽然激光治疗鲜红斑痣的历史，可追溯到20世纪60年代初期，但实际上最合适的激光治疗参数一直没有确立。从假设模型理论分析，必须认识到从模型所测得的结果在数字表达上与临床的病理是不一致的，因此目前只能通过模型理论所推测的最合适的激光治疗鲜红斑痣的参数。
A．应满足最合适的波长：
当治疗激光对表皮色素细胞产生最小损伤的同时，又能对最深部位的病变血管产生破坏作用的条件。按照模型理论来推测，最合适的激光的波长为nm。由于色素细胞对较长波长光的吸收较弱，因此可以说，从-nm的波长都是可取的。
B．参考光性质的系数，再考虑到照射的透入力，认为最合适的光斑直径应该大于3mm。
C．光照的时间（曝光时间）
应足以长至使热量从加热的红细胞传导至血管壁外层。在这一点上有一个无法解释的问题是毛细血管壁本身的光吸收系数，以及由于管壁直接吸收激光而引起的管壁温度升高量。另外，从临床角度看，激光照射时不应该撕裂毛细血管壁，因为这样对于消除鲜红斑痣的外观形象并无效果，而且易于产生皮肤紫癜。据理论推测，这个光照时间参数应该在0.1-10毫秒之间。
鲜红斑痣的激光治疗只是该病的多种疗法之一，其治疗效果（治愈率在30%-70%）仍在不断改善中。目前还不清楚，在各种不同的病变情况下，何种波长为标准参数。还没有一个明确的血流动力学标准来解释，在怎样的物理学参数条件下，毛细血管才会发生栓塞。
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