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外科疼痛治法
一男子溃后作痛而脉涩。以定痛托里散饮之，敷乳香定痛散而止。更以托里散数剂而愈。
明·薛己《外科发挥·溃疡作痛》
....有溃疡，便伴随着疼痛，只不过这种疼痛，有轻重之分。在轻重之中，有的是自觉疼痛，有的是碰触性的疼痛。
今天我们谈一下，关于溃疡之后疼痛的问题。古人对溃疡疼痛的分析比较详细，除了明确疼痛的性质，还要分疼痛加重出现在脓肿破溃前后，比如，有的肿疡溃前疼痛比较剧烈，而溃后疼痛就会明显缓解，但是有的是，溃前疼痛一般，破溃之后反而疼痛剧烈。这些对于临证细节的考察，正是中医治病的高妙之处。因此，薛己在《外科发挥》里面，专列一章讨论了肿疡溃后的疼痛问题。
一般而言，溃后疼痛加重，多为虚证；若溃后疼痛明显缓解，多为实证。本医案说的就是一男子，肿疡溃后疼痛，脉象为涩。其实可以说的是溃后之后疼痛较前明显加重，而不是说，溃后疼痛，不溃之前一点也不疼。首先根据这两个临床要点，我们就可以大概判断，一为虚证，二有瘀血在内。
那如何治疗呢？无非就是补虚化瘀。我们看薛氏是如何处理的？
内服定痛托里散，外敷乳香定痛散。
在不看这个方案之前，我们可以设想一下，如果以补虚化瘀，我们可以考虑那些方案？可能桃仁四物汤是我们最容易想到的方子，从理法来讲没有大的问题。但显然力度不够，尤其是止痛的直接性上力度不够。那薛氏的这两个方子有什么高明之处呢？
这两个止痛药。一内一外，共同起到了养血活血、化瘀止痛的作用。为什么说这两个方子要比桃红四物汤更合适呢？下面让我们仔细分析一下这两个方子。
我们先来看一下定痛托里散，正如薛氏自述：“（此方）治疮疡血虚疼痛之圣药也”。显然是一剂针对血虚血瘀引起的疼痛。从方解角度来看，主要是以四物汤去了地黄，加了乳香，没药，肉桂。而君药为粟壳。粟壳，就是罂粟壳，具有收敛止泻，止咳止痛之功效。根据现代药理研究，罂粟壳含有吗啡、可待因、罂粟碱、蒂巴因、那可汀等生物碱类物质。具有很好的止痛作用。本方是一个非常好的针对血虚血瘀引起的疼痛的一个方子，但宜短期使用，切不可长期使用，一旦疼痛缓解，便应停药。
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通过这个方子的分析，我们还可以隐约看到一个治疗外科疼痛的经典模式。
即：罂粟壳+（乳香、没药）+对因处理+倾向性引药。
由此，可以简单地说，针对任何外科疼痛，其处理方法都包括四个方面的考虑，其核心为前三个方面，即：罂粟壳+乳香、没药+对因处理。如果是血虚而引起的疼痛，我们就可以将对因处理这一模块改为四物汤，如果为寒凝，就可以以温阳散寒的药更换对因处理这一模块。若为风热引起，就改为疏散风热即可，正如仙方活命饮。如果疼痛不甚，我们可以去掉罂粟壳。至于第四模块的意义，就是在于平衡及改变药物的四气五味的倾向，比如，病属虚寒，可以佐以温热之剂，若瘀滞的情况比较严重，可以佐以破血消癥之剂，若证属烦热，宜清热解烦。这就如同天平的微调一般，有四两拨千斤之妙，可保全方恰到好处。
外用药为乳香定痛散，那就更为简单。正如薛氏自己所言：“此方乳没性温，佐以寒剂制之。故寒热之痛，皆有效也。”他是寒热并用，可适用于各种疼痛，有很好的临床适应性。最后的外用药就是无论内部还是外部都应该达到通用性强。从方剂内部而言，有直接止痛作用的药物多性质温燥，有伤阴助邪之虞。因此，佐以寒凉，就可以止痛制热两者兼得。从外部的临床使用方便性而言，制备一种药品，临床使用的病证谱越广越好，删繁就简同样是中医思维的一个重要方面。病证谱越广，既可以节省药物制备，也可以利于临床使用的便捷性，最终有利于临床推广。
本方可以分三部分，第一，乳香、没药，性温，活血止痛，第二，寒水石，滑石，性质都偏凉。监制乳没的燥热，第三，冰片，具有很强的，气味芳烈，穿透力强，可以行气，引诸药到病所。
从这两个方子，我们就可以明确地观察到治疗溃疡疼痛的一个是临床思路，第一，不论内服与否，外治法相当重要，而这里又用了一个寒热并用的通治法。很好地提高了临床的使用率，实用便捷，有利于临床推广。第二，在口服上，依然是以辨证为主。血虚血瘀。以养血化瘀为主。寒凝血瘀引起的疼痛，温阳散寒化瘀为主。但无论哪种疼痛，乳香没药都可以用，可以将其看做一个经典的止痛药对。
结合上面的外科疼痛治疗模式，几乎涵盖了外科疼痛的治疗全部问题。
最后说一点，为什么古人对于外科疼痛的问题谈论的如此详细呢？在古代，麻醉药、止痛药相对较少，而疼缓疼痛对病人而言是非常重要的。即便是今天，镇痛药如何繁多的情况下，外科疼痛、癌性疼痛等问题也是摆在我们面前的重要问题之一，更别说古代呢？
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李晓强医学硕士，医院医院主治医师。
中国整形美容协会中医美容分会理事；
陕西省性学会中医专业委员会常委；
中国中医药报社《中医健康养生》特约记者。
主攻：皮肤外科，脱发、瘢痕，
擅长各种复杂皮肤手术，尤其是面部精细微创手术。
责编:赵志金
皮肤外科团队介绍医院皮肤病院拥有一支技术精湛的皮肤外科团队及品类齐全的手术设备，可完成皮肤外科的大部分手术，是陕西省开展皮医院之一。我们根据本专科特点大力开展皮肤外科及其相关治疗方法，目前已形成了“立足临床，注重科研”的皮肤外科诊疗模式。部分治疗方法在全省乃至全国都处于领先地位。团队以多年皮肤外科工作经验的人员组成，共7人，其中主任医师2人，主治医师2人，住院医师2人，护士1人；其中博士1人、硕士4人。
目前开展的手术项目：
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五、皮肤美容的外科治疗：白癜风、色素痣、先天性胎记、毛发移植（种头发、种眉毛、种胡子）、硬皮病、纹身等。
六、其他：难治性溃疡、难治性跖疣、甲旁疣、寻常疣、尖锐湿疣等。
医院皮肤病院简介
医院皮肤病院前身为医院皮肤科，是由中医世家朱兴恭教授创建于上世纪六十年代，自成立以来，继承传统医学疗法、引进现代医学的先进诊疗技术、突出中医药优势，迄今已发展成为西北地区颇具中医特色的皮肤性病临床科研机构。目前是国家临床重点专科、国家中医药管理局“十二五”重点专科、陕西省中医药管理局重点学科、陕西省中医皮肤病临床医学研究中心、陕西中医药大学硕士研究生培养点，陕西省中西医结合学会皮肤病专业委员会主委单位和陕西省中医药科技开发委员会主委单位，年在原科室的框架下成立医院皮肤病院、陕西省中医药研究院皮肤病研究所。
现有医护人员55人，医生32人，其中主任医师5名，副主任医师5名，主治医师9人，国医大师1名（特聘专家），中央组织部“西部之光”访问学者1名，陕西省名中医1名，硕士研究生导师1名，博士后1名，博士5名，开设禤国维国医大师工作室，韩世荣名中医工作室、光子激光工作室、皮肤外科手术室、中医特色治疗室、过敏源、真菌检测室等，现实际开放病床50张，门诊5间，年门诊量12万余人次，年出院患者余人次，年手术量余例。
皮肤病院优势病种为白疕（银屑病）、湿疮（湿疹）、蛇串疮（带状疱疹）、皮痹（硬皮病），同时在瘾疹（荨麻疹）、白驳风（白癜风）、粉刺（痤疮）、黧黑斑（黄褐斑）、脱发、瘢痕等病的治疗上已形成特色，在疑难病的诊治上不断突破。目前已获得批号的纯中药院内制剂有20余种，开展各种中医特色疗法20余种，近年来正努力探索针灸治疗在皮肤科各种疾病中的应用。
通过多年开拓，目前皮肤病院中医特色突出，临床、科研、教学整体水平较高，在西北地区乃至全国有一定的辐射力。
近几年来承担国家级、省部级等课题30余项，其中闫小宁主任“热敷、围刺、艾灸”结合治疗硬皮病的体系，荣获陕西省科技成果二等奖。
李晓强赞赏
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